Журнал «Клиническая дерматология и венерология», 2015 год, №2, том 14, стр.92 – 97.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ НЕВУСОМ.
(краткое содержание статьи)
О.А.Романова, Н.Г.Артемьева, Э.А.Ягубова, И.М.Рудакова, В.Н.Марычева,А.А.Вещевайлов.
ЗАО Центральная поликлиника Литфонда, ОАО «Медицина».
Сведения об авторах. О.А.Романова - к.м.н., врач-онколог ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда», Н.Г. Артемьева - к.м.н.,зав. хирургическим отделением ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда»,Э.А.Ягубова – к.м.н., патоморфолог, консультант отделения патоморфологии ОАО «Медицина»,И.М.Рудакова. В.Н.Марычева, А.А.Вещевайлов - сотрудники отделения патоморфологии ОАО «Медицина».
Известно, что диспластические невусы, впервые описанные ClarkW.H. в 1978 году, способны трансформироваться в меланому. Процесс трансформации происходит постепенно, по мере развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД) от 1-ой до 3-ей степени. В проведенных исследованиях мы попытались определить клинические признаки диспластического невуса с ЛМД 2 – 3 степени, т.е. прогрессирующего диспластического невуса, подлежащего удалению с целью профилактики меланомы.
Материалы и методы. С 2009 по 2014 год в хирургическом отделении «ЗАО Центральная поликлиника Литфонда» путем эксцизионной биопсии удалены 82 пигментных образования с клиническим диагнозом диспластический невус. В 62 случаях диагноз подтвержден, т.е. при гистологическом исследовании установлена лентигинозная меланоцитарная дисплазия, в том числе ЛМД 2 – 3 степени была обнаружена в 20 случаях из 62. в 2х случаях была выявлена начальная меланома.
Результаты. Сопоставляя клинические и гистологические при знаки диспластического невуса, мы пришли к выводу, что наиболее значимым признаком прогрессирующего диспластического невуса (ЛМД 2 -3 степени) является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и рост его у лиц старше 17 лет, или изменения существующего невуса в течение 6 – 12 месяцев или 1– 5 лет у лиц после полового созревания.
Диспластический невус, который встречается у 5%-9% белого населения, в последнее время привлекает внимание исследователей, так как может являться предшественником поверхностно-распространяющейся меланомы: его обнаруживают практически у всех больных с наследственной меланомой и у 30 – 50% больных со спорадической меланомой
Диспластические невусы впервые были описаны Кларком с соавторами в 1978 году у 2х больных с наследственной меланомой (В-К- моль синдром). Авторы выявили пигментные образования, которые характеризовались пролиферативной активностью эпидермальных меланоцитов с нарастанием их атипии: неправильно ориентацией, плеоморфизмом, гиперхромными ядрами, изредка фигурами митозов, сегрегацией, склонностью к проникновению как в вышележащие слои эпидермиса, так и в дерму; в последней имелись меланофоры, выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, ангиоматоз и нежная фиброплазия (1). Позже эту картину Elder D.E. с соавторами назвали лентигинозной меланоцитарной дисплазией (ЛМД), так как подобная картина имеет место при простом лентиго [2), а Гольберт с соавторами в 1982 году выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3 степень ЛМД приближается к картине меланомы in-situ (3).
Меланоцитарная дисплазия может встречаться изолированно (лентигинозный диспластический невус) или в сочетании в невоидными структурами в дерме (смешанный диспластический невус Диспластический невус имеетс сходство с пограничным (или обычным) невус ом, однако в отличие от последнего он не проходит этапы развития, свойственные пограничному невусу, который перехоит в смешанный, а затем во внутридермальный папилломатозный невус, а в дальнейшем теряет пигмент и фиброзируется. Диспластические невусы начинают появляться позже - в подростковом возрасте и появляются в дальнейшей жизни до глубокой старости, они длительно существуют без изменений или исчезают, но никогда не превращаются в папилломатозные внутридермальные невусы и не фиброзируются. Пограничный невус никогда не переходит в меланому, диспластический невус в отдельных случаях может трансформироваться в меланому.
Клинически диспластический невус имеет сходство с пограничным невусом и представляет собой пигментное пятно или слегка возвышающееся образование неоднородной окраски, с неровными краями, в то время как для пограничного невуса характерна однородная окраска и ровные края (4,5). Нередко в центре диспластического невуса отмечается точечное образование, напоминающее мишень.
Диспластические невусы могут быть наследственными и спорадическими. Наследственные диспластические невусы бывают крупным - 0,5 - 1,0 см в диаметре, множественными, , располагаются как на открытых, так и на закрытых участках тела (ягодицы, низ живота), часто сочетаются с папилломатозными невусами. Цвет наследственных невусов у одного и того же больного может варьировать от розового до темно-коричневого, иногда наблюдается пестрая окраска: темные участки на розовом или светло-коричневом фоне. Наследственные диспластические невусы часто наблюдаются у белокожих, плохо загорающих пациентов, со светлыми глазами и волосами
Спорадические диспластические невусы обычно бывают меньших размеров - от 0,2 до 0,6 см имеют однородную окраску, появляются не только в подростковом периоде, но и во взрослой жизни и нередко связаны с длительным пребыванием на солнце. Спорадические диспластические невусы часто сочетаются с множественными веснушками у молодых и пигментными пятнами у пожилых лиц .
Диспластические невусы являются доброкачественными образованиями, поэтому удалять их не следует. Задача клинициста состоит в выявление прогрессирующего невуса (ЛМД 2- 3 степени) и удаление его в целях профилактики меланомы. В своих исследованиях мы попытались определить основные клинические при знаки прогрессирующего диспластического невуса.
Начиная с 2009 года в хирургическом отделении Центральной поликлиники Литфонда проводится иссечении е диспластических невусов с целях профилактики меланомы (6). С июня 2009 года по апрель 2014 года были иссечены 82 пигментных образования с клиническим диагнозом диспластический невус. Диагноз был установлен на основании клинических признаков: неправильная форма невуса, очень темная или неравномерная окраска. Собирая анамнез, старались выяснить, существует невус с детства, или появился во взрослой жизни и имелись ли его изменения в последние 1 - 5 лет. Осмотр невусов проводился при хорошем освещении, дерматоскоп применяли при необходимости дифференцировать невус от немеланоцитарных образовании кожи - кератомы, гемангиомы, дерматофибромы и других.
Иссечение диспластических невусов производили в амбулаторных условиях, под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,5 см - 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование проводили в Клинико-диагностическом отделении ОАО «Медицина», при необходимости препараты пересматривались в МНИОИ им. П.А.Герцена.
Нередко больные воздерживались от иссечения невуса, объясняя это тем, что он их не беспокоит. В этих случаях мы назначали повторный осмотр через 6 месяцев. При обнаружении изменений невуса за истекший срок повторно предлагали операцию, при отсутствии изменений - дальнейшее наблюдение. Всем пациентам с диспластическими невусами мы рекомендовали избегать длительной инсоляции, защищать кожу от солнца одеждой, пользоваться солнцезащитными кремами.
Из 82 удаленных пигментных образований клинический диагноз диспластический невус был подтвержден морфологически в 62 случаях, т.е. в этих образованиях при гистологическом исследовании найдены структуры лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). В 7 случаях выявлен внутридермальный невус, в 10 - смешанный невус, в 1 - невус сальных желез. В 2х случаях выявлена начальная меланома, развившаяся на фоне ЛМД: в одном случае меланома in-situ, в другом – «тонкая» меланома, толщиной по Бреслоу 0,75 мм, с уровнем инвазии по Кларку – 2.
В 24 случаях из 62 лентигинозная меланоцитарная дисплазия встречалась изолированно (лентигинозный диспластический невус), в 38 случаях – имела место комбинация ЛМД с невоидными структурами в дерме (смешанный диспластический невус). Ряд зарубежных авторов также отмечают, что диспластические невусы в большинстве являются сложными невусами с компонентами внутридермального невуса. Меланома в двух наших наблюдениях обнаружена на фоне смешанного диспластического невуса. В 36 случаях из 62 имелась ЛМД 1-2 степени, в 6 - степень не указана, в 20 - была выявлена ЛМД 2 - 3-ей степени, т.е. в этих случаях имел место прогрессирующий диспластический невус.
Анализ клинических признаков 20 прогрессирующих диспластических невусов (ЛМД 2-– 3 степени), и 2х меланом показал, что наиболее важным признаком прогрессирования диспластического невуса является возникновение пигментного образования на неизмененной коже и дальнейший его рост на протяжении 6 – 12 месяцев или 1- 5 лет у лиц старше 18 лет, т.е. во взрослой жизни.
Важным признаком прогрессирующего диспластического невуса также является очень темная окраска (почти черная), или неравномерное окрашивание образования с участками темно-коричневого или черного цвета, неровные края, неправильная форма невуса.
На фото 1 представлен диспластический невус без признаков прогрессирования, размером 0,6 х 0,5, светло-коричневого цвета, с характерной «мишенью» в центре. Гистологическое исследование - лентигинозная меланоцитарная дисплазия 1 – 2 степени.
На фото 2 представлен диспластический невус размером 1,0 х 0,4 см, также без признаков прогрессирования: овальной формы, с ровными контурами, темно-коричневого цвета. Гистологическое исследование - смешанный пигментный невус с фокусами лентигинозной меланоцитарной дисплазии 1 степени.
На фото 3 представлен невус грудной стенки у пациентки 27 лет, размером 0,3 см в диаметре, круглой формы, который потемнел после пребывания на юге (признак прогрессирования). Гистологическое исследование - смешанный диспластический пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.
На фото 4 представлен невус ягодичной области размером 0,5 х 0,4 см у пациентки 29 лет с фототипом кожи 1. Невус, со слов пациентки, появился 7 месяцев назад в виде точечного образования, которое постепенно увеличивалось (признак прогрессирования). Никаких других пигментных невусов или веснушек на теле не обнаружено. Гистологическое исследование - лентигинозный пигментный невус с тяжелой (3-ей степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией.
В заключении следует сказать, что тактика ведения пациента с диспластическими невусами определяется наличием или отсутствием у него диспластического невуса с признаками прогрессирования. При выявлении прогрессирующего диспластического невуса показано его иссечение с гистологическим исследованием, при отсутствии убедительных данных за прогрессирование - повторный осмотр больного через 6 месяцев. Всех больных с диспластическими невусами необходимо осматривать 1 раз в год, рекомендовать им избегать интенсивного солнечного воздействия, защищать кожу одеждой, солнцезащитными кремами.
ЛИТЕРАТУРА
1. ClarkW.H., ReimerR.R., GreeneM., AinsworthA.M., MastrangeloM.J. « Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B – K mole Syndrom». Archives of Dermatology, 1978. vol. 114, № 5, 732-739.
2. Elder D.E., Leonardi J., Goldman J., Goldman S.C., Greene M.H., Clark W.H. « Displastic Nevus Syndrome . A Pfenotypic Assotiation of Sporadic Cutaneous Melanoma». Cancer, 1980, № 8.
3. Гольберт З.В., Червонная Л.В., Клепиков В.А., Романова О.А. « Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы». Архив патологии №12, 1982, стр. 36 - 41.
4. Романова О.А. «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи». Руководство – атлас. МИА, Москва, 2012, стр.20 – 25.
5. Mindy A. Smith, MD,MS. «Диспластический невус». Атлас-справочник практикующего врача, перевод с английского, 2012, стр. 288 - 291.
6. Романова О.А., Артемьева Н.Г. «Хирургическая профилактика меланомы кожи». Онкохирургия №3, 2013, стр. 12 – 18.
Комментарии