Рак шейки матки: симптомы, диагностика, лечение

Рак шейки матки — связанная с папилломавирусом злокачественная болезнь слизистой оболочки шейки матки.

Содержание страницы

• 1 Этиология
• 2 Патофизиология
• 3 Классификация
• 4 Первичная профилактика
• 5 Диагностика
  • 5.1 Симптоматическое проявление
  • 5.2 Кольпоскопия и биопсия
  • 5.3 Установление стадии
  • 5.4 Тестирование на выявление сывороточного антигена
• 6 Факторы риска
• 7 Дифференциальная диагностика
• 8 Диагностические критерии
• 9 Лечение
  • 9.1 Стадия IA1: микроинвазивное заболевание
  • 9.2 Стадия IA2-IIA: ранняя стадия заболевания
  • 9.3 Стадия IIB-IVA: прогрессирующее локальное заболевание
  • 9.4 Стадия IVB: метастатическое заболевание
  • 9.5 Беременные

ЭТИОЛОГИЯ

Папилломавирус человека (HPV) является наиболее важным этиологическим фактором причем большинство (99,7%) опухоли, содержащие ДНК HPV. HPV-16 и 18 являются 2 наиболее распространенными типами высокого риска, обнаруженными при более чем 70% злокачественных новообразований. 

Пиковая инфекционная заболеваемость наблюдается в подростковом возрасте и в начале 20 лет, но у 80% пациентов инфекция разрешается в течение 12-18 месяцев со средней продолжительностью заражения примерно 8 месяцев. Как только инфекция разрешается, риск развития рака шейки матки возвращается к исходному уровню. Рак шейки матки в отсутствие видимой инфекции HPV не возникает, но он встречается крайне редко, и тестирование HPV, по-видимому, более чувствительно и превосходит стандартный скрининг с помощью мазка по Папаниколау.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Инфекция папилломы человека (HPV) примерно в 1000 раз распространеннее, чем преинвазивное заболевание (внутриэпителиальная неоплазия шейки матки [CIN]). Вирус HPV очищается иммунной системой у 93% пациентов через 3 года после инфицирования. Инкубационный период от латентной инфекции до проявлений рака обычно составляет 15 лет. Онкопротеин E6 (который связывает р53) и E7 (который взаимодействует с белком ретинобластомы Rb) в сочетании с кофакторами, которые еще предстоит определить, приводят к тому, что CIN является моноклональной пролиферацией (из-за потери регуляции клеточного цикла E2F) до инвазивного рака.

В крупнейшем метаанализе сообщалось о годовой скорости прогрессирования высокодифференцированного плоскоклеточного внутриэпителиального поражения к инвазивному раку, составляющей 1,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистопатологические подтипы

Они не меняют классификацию по стадиям, но изменяют прогноз и могут изменить лечение:

• Плоскоклеточный (80%)
• Аденокарциномы (15%)
• Железисто-плоскоклеточный (3-5%)
• Редкие: переходноклеточные, нейроэндокринные, мелкоклеточные, аденоидно-кистозные, мезонефрические, злокачественная аденома, лимфома, саркома.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Папилломавирус человека (HPV) распространяется путем контакта кожи с кожей; поэтому безопасные сексуальные отношения и эффективная барьерная контрацепция могут играть определенную роль в первичной профилактике.

Доказательства систематического обзора показали, что использование внутриматочного средства снижает риск развития рака шейки матки, но эти выводы следует интерпретировать с осторожностью, поскольку проведенные исследования были завершены до того, как была доступна вакцина против HPV , и включали женщин, которые не проходили регулярный скрининг рака шейки матки. Вакцинация против HPV может предотвратить инфекции HPV и связанные с HPV заболевания.

Большинство видов рака, связанных с HPV, вызваны HPV типами 16 или 18 (приблизительно 70%), оба из которых являются целью вакцины против HPV. Три вакцины против HPV доступны по всему миру:

• Двухвалентная (защищает от HPV типов 16 и 18)
• Четырехвалентная (защищает от HPV типов 6, 11, 16 и 18)
• 9-валентная (защищает от HPV типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58).

В Великобритании четырехвалентная вакцина обычно предлагается девочкам в возрасте от 12 до 13 лет в режиме с двумя дозами (от 6 до 24 месяцев). По состоянию на 2016 год единственной вакциной против HPV, доступной в США, является 9-валентная вакцина, которая защищает от типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58.

В США рекомендуемый возраст для вакцинации составляет от 11 до 12 лет для всех подростков, но вакцинация может начаться раньше, в возрасте 9 лет. Рекомендуемый график вакцинации — это две внутримышечные инъекции в возрасте 0 и 6-12 месяцев, когда вакцинация начинается до 15 лет или три внутримышечных инъекции в возрасте от 0, 1 до 2 и 6 месяцев, когда вакцинация начинается после 15 лет.

Вакцинация против HPV также рекомендуется для следующих групп людей в США:

• Женщины в возрасте от 13 до 26 лет и мужчины в возрасте от 13 до 21 года, если они не были адекватно вакцинированы раньше
• Люди в возрасте от 22 до 26 лет, которые являются геями/бисексуалами (включая мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами), трансгендерами или с определенными иммунодефицитными состояниями, если они не были адекватно вакцинированы раньше.

Первичная профилактика в низких социально-экономических группах была бы особенно полезной с учетом их повышенного риска, но информационно-пропагандистская деятельность в отношении этого часто недостаточно обслуживаемого населения с плохим доступом к медицинскому обслуживанию была сложной задачей.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя стадия заболевания часто протекает бессимптомно. Преинвазивные поражения часто обнаруживаются только после скрининга на рак шейки матки (мазка по Папаниколау или жидкостной цитологии). Тестирование на папилломавирус человека (HPV), как в одиночку, так и в сочетании с анализом по Папаниколау, по-видимому, более чувствительно, чем только тест по Папаниколау. Тем не менее, тестирование на HPV увеличивает количество положительных результатов скрининга, ненужные рефералы и использование вмешательств, нацеленных на устранение последствий заболеваний, таких как кольпоскопия и биопсия, с неопределенными долгосрочными преимуществами.

Диагностический подход у бессимптомных пациентов зависит от результатов рутинного мазка по Папаниколау, как изложено ниже.

Потенциальные результаты мазка по Папаниколау

Классификация Бетесда

• Нормальный (отрицательный для интраэпителиального поражения или злокачественного образования)
• Эпителиальная клеточная аномалия
  • Плоские клетки
    • Атипичные недифференцированные плоские клетки (ASC-US)
    • Атипичные плоские клетки, не исключают полноценного плоскоклеточного интраэпителиального поражения (ASC-H)
    • Низкодифференцированное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (LSIL); в соответствии с инфекцией HPV и возможным гистологическим обнаружением интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) -1
    • Высодифференцированное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (HSIL); цитология HSIL предполагает умеренную дисплазию, карциному in situ или CIN-II и -III при биопсии
    • Плоскоклеточная карцинома.
  • Железистая клетка
    • Атипичные железистые клетки (AGC); могут быть эндоцервикальные, эндометриальные или железистые клетки
    • AGC, больше в пользу неоплазии
    • Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (ACIS)
    • Аденокарцинома.

Симптоматическое проявление

Локально развитая болезнь может проявляться такими симптомами, как тазовая боль, диспареуния, посткоитальное кровотечение, слизистые или гнойные выделения из влагалища, аномальные вагинальные кровотечения, тазовые или боли в спине, меноррагия или аномальное вагинальное кровотечение. При осмотре влагалища или осмотре в зеркалах может быть обнаружена цервикальное образование или цервикальное кровотечение.

Все пациенты с симптоматическим заболеванием требуют проведения кольпоскопии и биопсии в начальной стадии. Дальнейшие тесты должны проводиться для постановки стадии болезни и оценки осложнений, если это показано.

Кольпоскопия и биопсия

Показано при дисплазии либо же наличии злокачественного новообразования за данными ПАП-теста или при наличии симптомов, свидетельствующих о более поздней стадии заболевания. Кольпоскопия позволяет увидеть патологическую васкуляризацию, изменение белого цвета при наличии уксусной кислоты, диспареунию или видимые экзофитные поражения. Биопсия устанавливает диагноз и подтверждает инвазивное заболевание до начала лечения.

В США руководящие принципы рекомендуют женщинам в возрасте от 21 до 65 лет проходить тест по Папаниколау каждые 3 года.  Интервал скрининга может быть увеличен до 5 лет у женщин в возрасте от 30 до 65 лет, у которых есть совместное тестирование по Папаниколау и на HPV . Совместное тестирование на HPV не должно проводиться у женщин моложе 30 лет. Интервалы скрининга предназначены для сведения к минимуму вреда, вызванного лечением кратковременных аномалий шейки матки, связанных с HPV -инфекцией; анализ решений предполагает, что число пациентов, которым необходимо пройти кольпоскопию, будет уменьшено на половину.

Установление стадии

Критерии Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) используются для постановки диагноза инвазивного рака по биопсии. Стадии по FIGO позволяют проводить клиническую оценку. Это сохраняет использование системы стадий во всем мире, поскольку пациенты в странах с низким доходом часто не имеют доступа к усовершенствованным методам визуализации (например, тазовая магнитно-резонансная томография [МРТ], позитронноэмиссионная томография [ПЭТ]/компьютерная томография [КТ]) или хирургическим услугам.

В рамках системы FIGO установление стадии основывается на результатах физикального обследования, кольпоскопии и результатах биопсии. Следующие исследования также допускаются, если имеются признаки или симптомы, указывающие на местное или метастатическое распространение (например, почечная недостаточность, колоректальная или инвазия в мочевой пузырь): рентгенография грудной клетки, внутривенная пиелография, УЗИ почек, проктоскопия, цистоскопия, бариевая клизма и исследование под анестезией.

Тестирование на выявление сывороточного антигена

Антиген плоскоклеточной карциномы, тканевый полипептидный антиген, карциноэмбриональный антиген, CA-125 и CYFRA21-2 могут коррелировать с объемом и активностью заболевания, но данные о чувствительности и специфичности отсутствуют, поэтому они редко используются для рекомендаций относительно лечения и не рекомендуются для использования в качестве опухолевых маркеров.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Инфекция, вызванная папилломавирусом человека (HPV)
• Возрастная группа
  • В период с 2008 по 2012 год в США заболеваемость увеличилась с 3 на 100 000 женщин в возрасте от 20 до 29 лет до пика 14 на 100 000 женщин в возрасте от 40 до 49 лет и постепенно уменьшилась.
• ВИЧ
• Заболеваемость все еще растет, несмотря на активную антиретровирусную терапию.
• Раннее начало сексуальной активности (моложе 18 лет)
  • Полагают, что действуют путем повышения риска развития ЗППП, включая инфекцию HPV.
• Многочисленные сексуальные партнеры
  • Полагают, что действуют путем повышения риска развития ЗППП, включая инфекцию HPV.
• Табакокурение
  • Курение считается независимым фактором риска и связано со значительно повышенным риском плоскоклеточной карциномы (относительный риск = 1,50), но не с аденокарциномой.
• Иммуносупрессия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Инфекция, вызванная папилломавирусом человека (HPV)	Отсутствие образования; отсутствие аномального кровотечения; обычно отсутствие симптомов.	Тестирование на ДНК HPV показано при атипичном мазке по Папаниколау (атипичные недифференцированные плоские клетки). Термин «койлоцит» относится к характерному появлению инфицированных HPV клеток и является патогномоничным для наличия HPV. Койлоцитоз часто стихает, но истинная дисплазия нуждается в дальнейшем исследовании и последующем наблюдении.
Тазовая инфекция	Хламидиоз и гонорея связаны с лихорадкой, болью и выделениями из влагалища, но могут быть бессимптомными.	Мазок по Папаниколау может быть неопределенным изза воспалительных изменений. Анализ на хламидий и гонорею, мазок из влагалища, культура, тестс гидроксидом калия (КОН) могут идентифицировать инфекцию.
Эндометриоз	Тазовая боль, дисменорея, бесплодие, диспареуния, аномальное кровотечение, усталость.	Диагностическая биопсия отличит его от рака шейки матки.
Полип шейки матки	Аномальное кровотечение, образование при обследовании.	Диагностическая биопсия отличит его от рака шейки матки.
Миома шейки матки	Меноррагия, болезненное образование, аномальные выделения, выпадение миомы.	Диагностическая биопсия отличит его от рака шейки матки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Результаты кольпоскопии

К ключевым диагностическим критериям относятся:

• Аномальная сосудистая система
• Изменение белого цвета в присутствии уксусной кислоты
• Видимые экзофитные поражения.

Установление стадии рака шейки матки согласно Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO)

• Стадия I: ограничен шейкой матки (распространение на матку не оценивалось)

Рак шейки матки I стадии

• Стадия IA: инвазивная карцинома, диагностированная с помощью биопсии
  • Стадия IA1: глубина стромальной инвазии ≤3 мм и боковое распространение ≤7 мм
  • Стадия IA2: глубина инвазии> 3 и <5 мм с боковым распространением ≤7 мм.
• Стадия IB: видимое поражение, ограниченное шейкой
  • Стадия IB1: ≤4 cm
  • Стадия IB2: >4 cm.
• Стадия II: рак распространяется за пределы шейки матки, но не на стенки таза, или дистальную треть влагалища

Рак шейки матки ІІ стадии

• Стадия IIA: вовлечение влагалища без очевидного вовлечения параметрия
  • Стадия IIA1: вовлечение влагалища, ≤4 см
  • Стадия IIA2: вовлечение влагалища, >4 см.
• Стадия III: опухоль, прикрепленная к стенке таза или вовлекающая нижнюю треть влагалища, или связана с нефункционирующей почкой или гидронефрозом

Рак шейки матки ІІІ стадии

• Стадия IIIA: вовлекает нижнюю треть влагалища
• Стадия IIIB: распространение на боковую стенку таза, нефункционирующая почка или гидронефроз
• Стадия IV: карцинома распространилась за пределы таза, вовлекая мочевой пузырь или прямую кишку.
  • Стадия IVA: локальное прогрессирующее заболевание
  • Стадия IVB: вне тазовые метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ

Преинвазивные поражения могут спонтанно регрессировать, но нелеченная карцинома шейки матки является равномерно фатальной. Лечение инвазивного рака шейки матки основано на стадии. Планы лечения основаны на практических рекомендациях, местном опыте и доступных ресурсах, а также индивидуальном обсуждении между пациентом и врачом. В определенных обстоятельствах может быть целесообразным корректировать планы лечения, если есть желание сохранить потенциал деторождения или общее состояние. Американское общество клинической онкологии опубликовало глобальные рекомендации по лечению и паллиативной помощи женщинам с диагнозом инвазивного рака шейки матки. В этом руководстве содержатся рекомендации, которые стратифицируются путем настройки ресурсов, располагающихся в порядке от базовых или ограниченных до расширенных или максимальных.

Издавна аденокарцинома ассоциировалась с худшим прогнозом по сравнению с плоскоклеточной карциномой на той же стадии, хотя результаты выживания, по-видимому, были эквивалентны, когда пациентам проводили химио-лучевую терапию с использованием цисплатина. По этой причине аденокарцинома лечится с использованием той же самой схемы лечения, что и другие типы рака той же стадии.

Стадия IA1: микроинвазивное заболевание

Клиновидная биопсия является предпочтительным методом диагностического эксцизии, но электрохирургическое петлевое иссечение может быть приемлемым, если можно достигнуть адекватных краев, соответствующей ориентации и не фрагментированного образца. Основываясь на предпочтениях хирурга, способы клиновидной биопсии включают петлевую диатермию, крионож или лазерное иссечение. Систематический обзор и метаанализ показали, что женщины с интраэпителиальным новообразованием шейки матки имеют более высокий исходный риск преждевременных родов, и что лечение с помощью эксцизии и абляции дополнительно увеличивает этот риск. Кроме того, частота и тяжесть неблагоприятных остаточных явлений возрастают с увеличением глубины конуса и выше для эксцизии, чем для абляции.

Лимфаденэктомия для стадии IA1 при отсутствии лимфососудистой инвазии не требуется, так как риск узловых метастазов очень низкий (1%). Для пациентов со стадией IA1 и лимфососудистой инвазией в дополнение к конусной биопсии рекомендуется проводить диссекцию тазовых лимфатических узлов. Последующее лечение зависит от вовлечения краев, и при вовлечении конусная биопсия может повторяться. При постоянно позитивных результатах биопсии краев, необходимо провести гистерэктомию или химиолучевую терапию. При отрицательных результатах достаточно будет тщательного наблюдения.

Стадия IA2-IIA: ранняя стадия заболевания

Радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией является предпочтительнее химиолучевой терапии у пациентов с немассивными опухолями размером ≤4 см без вовлечения параметрия (стадия IA2, IB1 и IIA1). Для пациентов с опухолями размером более 4 см (стадия IB2 и IIA2) химиолучевая терапия предпочтительнее радикальной гистерэктомии с лимфаденэктомией, учитывая высокую вероятность того, что послеоперационная химиолучевая терапия будет необходима в случае неблагоприятных патологических результатов. Было показано, что адъювантная лучевая терапия после радикальной гистерэктомии повышает риск заболеваемости во время лечения без улучшения выживаемости без заболевания или общей выживаемости.

Дополнительные клинические сценарии, когда радикальная хирургия может быть предпочтительнее химиолучевой терапии:

• Женщины в пременопаузе, у которых функция яичников может быть сохранена
• Не диагностированное образование в тазу
• Высокий риск токсичности для кишечника при лучевой терапии (очень хрупкие женщины или наличие спаек, вызванных воспалительным заболеванием таза, эндометриозом, воспалительным заболеванием кишечника)
• Избежание вторичного риска злокачественности
• Трудности, связанные с режимом радиотерапии.

Возраст не является существенным противопоказанием к радикальной гистерэктомии. Выраженное ожирение является относительным противопоказанием к операции, и оперативный риск, возможно, следует сопоставить с рисками терапии второй линии (химиолучевая терапия). Химиолучевая терапия считается эквивалентной радикальной гистерэктомии для пациентов с противопоказаниями к операции.

Тип выполняемой радикальной гистерэктомии варьирует в зависимости от стадии заболевания, цели лечение (например, излечение) и предпочтений пациента. Открытая брюшная радикальная гистерэктомия является стандартным хирургическим подходом. В большинстве случаев требуется радикальная полная абдоминальная гистерэктомия (TAH) III класса Piver с удалением параметрической ткани и верхней трети влагалища (общая 5-летняя выживаемость составляет 81%). TAH класса II Piver (модифицированная радикальная гистерэктомия) приводит к меньшей заболеваемости из-за меньшего повреждения вегетативного нерва, и, как сообщается, общая 5-летняя выживаемость аналогична TAH класса III Piver (77%), но обычно она предназначена для очень небольших поражений. Миниинвазивная радикальная гистерэктомия (лапароскопия или робот-ассистированное вмешательство) является альтернативным хирургическим подходом. Однако женщины (с раком шейки матки IA1, IA2 или IB1), перенесшие миниинвазивное хирургическое вмешательство, имеют более низкие показатели безрецидивной выживаемости и общей выживаемости по сравнению с открытой абдоминальной радикальной гистерэктомией. Клиницисты должны оценить риски и потенциальные преимущества каждого хирургического метода для отдельного пациента, нуждающегося в радикальной гистерэктомии, и планировать его соответственно.

После того, как пациентам проведут радикальную гистерэктомию, важно оценить результаты патологоанатомического исследования, которое будет определять решение по адъювантной терапии. Если результаты выявляют небольшую опухоль, минимальную стромальную инвазию и инвазию лимфососудистого русла (LVSI), дальнейшая терапия не требуется, и за пациентами следует наблюдать на предмет рецидива. Если патологоанатомическое исследование выявляет вовлечение лимфоузлов, вовлечение параметрия или положительные результаты биопсии краев, то требуется проведение послеоперационной химиолучевой терапии, учитывая дополнительное повышение выживаемости при заболеваниях высокого риска. Пациенты с двумя или более факторами промежуточного риска патологии (включая LVSI, глубокую стромальную инвазию и/или большой размер опухоли) являются подходящими кандидатами для послеоперационной лучевой терапии, которая, как было показано, снижает риск рецидивов на 46%. Было показано, что преимущество послеоперационной лучевой терапии наиболее выражено у пациентов с аденокарциномой при гистологическом исследовании. В настоящее время изучается роль одновременной химиотерапии для пациентов с болезнью промежуточного риска, хотя она обычно откладывается в этих условиях.

Если пациенты имеют стадию IA2-IB1, и пациент хочет сохранить фертильность, вместо радикальной гистерэктомии для опухолей размером менее 2 см можно рассмотреть радикальную ампутацию шейки матки с лимфаденэктомией. Эта процедура, очевидно, связана с повышенным, но приемлемым риском рецидива в ретроспективных отчетах. Размер опухоли является одним из наиболее важных критериев при рассмотрении операции по сохранению фертильности, но все чаще рассматриваются другие критерии, такие как стадия, вовлечение эндоцервикального канала, инвазия лимфососудистого русла и критерии МРТ. После ампутации шейки матки потеря плода во втором триместре беременности и преждевременные роды являются распространенными из-за слабости шейки матки; в одном из обзоров 210 женщин сообщалось, что 17% женщин впоследствии родили живых детей. Если патологическое исследование показывает позитивные результаты с краев после ампутации шейки матки, необходимо провести гистерэктомию или химиолучевую терапию.

Стадия IIB-IVA: прогрессирующее локальное заболевание

Химиолучевая терапия — терапия первой линии для пациентов с ранней стадией большой и локально прогрессирующей болезнью. Предупреждение Национального института рака (NCI) в 1999 году определило большое преимущество в выживании при лечении одновременно химиотерапией с лучевой терапией. Только лучевая терапия больше не показана для любого пациента с высоким риском или прогрессирующим заболеванием. Клиническое объявление NCI было основано на 5 проведенных NCI клинических исследованиях одновременной химиотерапии и лучевой терапии рака шейки матки.

• Систематический обзор выживаемости подтвердил абсолютную выгоду от химиолучевой терапии на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость в виде 16% (95% ДИ от 13 до 19) и 12% (95% ДИ от 8 до 16) соответственно, с увеличением вдвое острой токсичности для желудочно-кишечного тракта в сравнении с только лучевой терапией. Ожидается, что поздняя токсичность будет эквивалентна одновременной химиолучевой терапии.
• Преимущества химиолучевой терапии над только лучевой терапией в дальнейшем были подтверждены в Кокрановском мета-анализе, который включал 24 исследования, в которых женщины с болезнью на стадии IB-IVA по Международной федерации гинекологии и акушерства (МФГА) были рандомизированы для проведения первичной терапии с одновременной химиолучевой терапией или лучевой терапией с хирургическим вмешательством или без, а также с или без дополнительной адъювантной химиотерапии. Кроме того, химиолучевая терапия с использованием цисплатина улучшает долгосрочную выживаемость без прогрессирования (состояние без рецидива заболевания) и общую выживаемость без наблюдаемого увеличения поздней токсичности.
• Как правило, половина образцов больших опухолей, взятых во время оперативного вмешательства, содержат остаточные явления карциномы после химиолучевой терапии. Адъювантная экстрафасциальная гистерэктомия исследуется как терапия, но не является стандартным лечением, поскольку она увеличивает заболеваемость, и неясно, улучшает ли она выживаемость без прогрессирования или общую выживаемость.
• Еженедельный прием цисплатина во время лучевой терапии изучался более полно на поздних, а не на ранних стадиях заболевания. До тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования, еженедельный прием цисплатина + лучевая терапия являются стандартом лечения, когда требуется химиолучевая терапия, поскольку схемы химиотерапии с использованием множественных препаратов могут приводить к избыточной токсичности. Цисплатин не был напрямую сравнен с цисплатином + фторурацил, хотя многие врачи экстраполируют эквивалентную выгоду из 120 исследований Гинекологической онкологической группы. Некоторые врачи предполагают, что схема химиотерапии, содержащая 2 препарата, может снизить смертность по сравнению с монотерапией цисплатином, на основе исследования, показывающего улучшенную выживаемость только при использовании цисплатина + фторурацил + лучевая терапия в сравнении с только лучевой терапией. Кроме того, в международном исследовании фазы III сообщалось об улучшении общей выживаемости в течение 3 лет для одновременного приема гемцитабина, цисплатина и лучевой терапии с последующим использованием адъювантного гемцитабина плюс цисплатин по сравнению с одновременным использованием цисплатина и только лучевой терапии у пациентов с заболеванием IIB-IVA стадии. Однако, поскольку эта комбинация была очень токсичной у пациентов в США в ходе фазы І исследования, она не стала стандартом лечения.
• Брахитерапия является неотъемлемым компонентом окончательного лечения локально распространенного рака шейки матки и, как было показано, снижает частоту рецидивов и улучшает выживаемость по сравнению с только дистанционной лучевой терапией.

Стадия IVB: метастатическое заболевание

Комбинированная химиотерапия — лечение первой линии при метастатической болезни. Возможны следующие варианты:

• Цисплатин или топотекан с паклитакселем и бевацизумабом
• Цисплатин и паклитаксель
• Карбоплатин и паклитаксель с бевацизумабом или без него
• Цисплатин и топотекан
• Топотекан и паклитаксель
• Цисплатин и гемцитабин.

У пациентов с изолированными удаленными метастазами, которые поддаются локальному лечению, можно рассмотреть следующие варианты терапии: хирургическая резекция с или без дистанционной лучевой терапии (ERBT); локальная абляционная терапия с ERBT или без нее; ERBT с химиотерапией или без нее. Также следует рассмотреть возможность проведения адъювантной химиотерапии.

Если комбинированная химиотерапия неэффективна или не переносится, индивидуализированное обсуждение онкологом, пациентом и семьей в отношении личных целей лечения и воспринимаемого качества жизни и исходного состояния являются ключевыми для принятия решения о дальнейшей терапии. Последующие варианты лечение включают химиотерапию одним препаратом, участие в клиническом испытании или паллиативную помощь. Хотя токсичность повышается при использовании химиотерапии одним препаратом, эта повышенная токсичность, по-видимому, не влияет на качество жизни.

Наиболее активным препаратом для монотерапии является цисплатин. Если цисплатин противопоказан или не переносится, обычно используемые препараты включают: паклитаксель, гемцитабин, капецитабин, пеметрексед, бевацизумаб или винорелбин. Уровень ответа (уменьшение размеров опухоли более чем на 50%) для вариантов монотерапии составляет от 15 до 23%.

Паллиативная помощь без дальнейшей химиотерапии является приемлемым альтернативным вариантом лечения. Наилучшая паллиативная помощь направлена на физические, психологические, социальные и духовные проблемы. Распространенные медицинские проблемы включают боль, тошноту и рвоту, лимфатический отек, обструкцию (мочеполовой и желудочно-кишечный тракт) и свищи.

Беременные

Положительный мазок Папаниколау или острое проявление рака шейки матки во время беременности необычны, но важно, чтобы клиницисты знали, что это должно настораживать. Если пациентка хочет сохранить беременность, ее следует оказывать многодисциплинарную помощь и проводить роды после 35 недели. Хирургического лечения, как правило, избегают, и абсолютно противопоказана лучевая терапия. Химиотерапия во втором или третьем триместре очевидно безопасна, но данных о рисках поздних осложнений мало.