Рак заднего прохода

В прошлом опухоль заднего прохода являлась относительно редким видом рака. Заболевание диагностировалось в основном у женщин среднего и пожилого возраста. Эпидемия ВИЧ и увеличение выживаемости больных в результате применения высокоактивной антиретровирусной терапии привели к тому, что в настоящее время анальный рак часто выявляют у ВИЧ-положительных больных, в основном у молодых мужчин-гомосексуалистов.

Для диагностики рака анального отверстия проктологи Юсуповской больницы применяют современные диагностические методики. Онкологи проводят комплексное лечение рака анального канала.

Подтипы и стадии анального рака

Рак заднего прохода рассматривается как результат заболеваний, которые передаются половым путём: инфицирование вирусом папилломы человека 16, 18, 33 серотипов. Инфицирование происходит в результате повторяющихся анальных половых актов. К другим факторам риска опухоли заднего прохода относят снижение иммунной реактивности организма вследствие ВИЧ-инфекции, воздействия лекарственных средств, которые обладают иммуносупрессивным действием, курения, хронической травмы.

Ранее лечение заключалось в первичной радикальной операции: широкое местное иссечение при опухолях перианальной кожи или БПЭ при опухолях анального канала. Современная стратегия состоит в применении химиолучевой терапии как высокоэффективного и сфинктеросохраняющего лечения первой линии (протокол Nigro), радикальное хирургическое лечение применяется у больных с остаточной опухолью (чаще при распространенных опухолях) или при рецидиве. Так или иначе, но большая группа больных (> 25%) в конечном итоге нуждается в формировании стомы по тем или иным причинам.

Существуют многочисленные патоморфологические подтипы рака заднего прохода. Они возникают на фоне различных заболеваний:

• Болезни Боуэна;
• Веррукозного рака;
• Малигнизированного свища;
• Рака перианальной кожи.

В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды рак заднего прохода: вовлечением анального канала (первичная опухоль расположена или распространена в перианальной коже), без вовлечения в патологический процесс заднего прохода (опухоль анального края).

Симптомы опухоли заднего прохода

Опухоль заднего прохода у человека проявляется следующими симптомами:

• Наличием крови в кале у 55-60% пациентов;
• Болью в заднем проходе и тенезмами (постоянными режущими, тянущими, жгущими болями в области прямой кишки, без выделения кала) в 40-50% случаев;
• Видимой опухолью возле заднего прохода и внутри ануса у 25-40% больных;
• Изменением формы стула, недержанием кала, запорами, поносом, выделением слизи, зудом.

Бессимптомное течение рака анального отверстия наблюдается у 20% пациентов. Патологии сопутствуют доброкачественные аноректальные заболевания:

• Геморрой;
• Остроконечные кондиломы;
• Болезнь Боуэна;
• Трещина;
• Аноректальный свищ;
• Лейкоплакия.

Первым признаком рака анального отверстия может быть анальный зуд.

Врачи больницы проводят дифференциальный диагноз рака анального отверстия с другими заболеваниями, имеющими схожие симптомы:

• Опухолями перианальной кожи (расположены дистальнее перехода безволосяной зоны анального канала в перианальную кожу, которая содержит волосяные фолликулы, но менее 5 см от края ануса;
• Раком кожи (располагается более 5 см от края анального отверстия;
• Раком прямой кишки (локализуется над зубчатой линией);
• Инфильтрацией распространённых опухолей мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, вульвы;
• Другими редкими аноректальными опухолями (болезнью Педжета, болезнью Боуэна, карциноидом, лимфомой, GIST опухолями, меланомой, мелкоклеточным раком, саркомой Капоши);
• Доброкачественными заболевания (анальными кондиломами, опухолью Бушке-Левенштейна, свищами прямой кишки с индурацией, анальной трещиной со сторожевым бугорком, тромбированным наружным геморроидальным узлом).

Диагностика рака ануса

Установить диагноз рака заднего прохода при наличии симптомов заболевания у мужчин и женщин несложно. В большинстве случаев опухоль, язва или асимметричная «трещина» видна при осмотре перианальной области. У 10-25% пациентов в момент установки первичного диагноза в патологический процесс вовлекаются паховые лимфатические узлы.

Новообразование можно выявить во время осмотра ректальным зеркалом или пальцевого исследования прямой кишки. Для того чтобы установить патоморфологию рака анального канала, проводят микроскопическое исследование. Существуют несколько гистопатологических подтипов рака заднепроходного отверстия:

• Плоскоклеточный (клоакогенный) рак;
• Переходноклеточный (крупноклеточный неороговевающий) рак;
• Базалоидный рак;
• Аденокарцинома.

Встречаются и другие гистологические типы опухоли заднего прохода:

• Злокачественная меланома анального канала;
• Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала;
• Базальноклеточный рак со скрученными краями.

Необходимый минимальный стандарт обследования при подозрении на наличие у пациента опухоли заднего прохода включает:

• Анамнез (примесь крови, характер стула, симптомы нарушения проходимости прямой кишки, потеря веса, наличие любых «незаживающих» заболеваний анального канала);
• Осмотр (видимые симметричные, асимметричные изменения кожи, отёки или шероховатости, изъязвления, вторичные отверстия свищей, депигментация);
• Определение сопутствующих заболеваний (кондилом, геморроя, кожной бахромки);
• Пальцевое исследование (точная локализация и размер опухоли в заднем проходе, параректальная инфильтрация и внутреннее распространение новообразования);
• Сфинктерометрию (определение тонуса анального сфинктера).

Затем онколог проводит пальпацию паховых лимфоузлов и биопсия (щипковую, инцизионную) для гистологического подтверждения злокачественного характера опухоли и определения её гистологического типа. Наиболее важно отличить плоскоклеточный рак от аденокарциномы. Проводится тест на ВИЧ.

Обследование прямой кишки методом аноскопии или ректороманоскопии выполняют для выявления других заболеваний (специфического проктита при заболеваниях, которые передаются половым путём). Женщины проходят гинекологический осмотр для выявления сопутствующих заболеваний шейки матки и влагалища.

В больнице пациентам с подозрением на рак анального отверстия выполняют стадирование компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости и малого таза, органов грудной клетки или рентгенографию лёгких. Проводится частичное или полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга, как перед любым хирургическим вмешательством.

К дополнительным исследованиям относится:

• Общий анализ крови;
• Исследование функции печени (альбумин, протромбиновый индекс, Активированное частичное тромбопластиновое время) и функции почек;
• Эндоректальное ультразвуковое исследование (с целью оценки размеров опухоли, глубины инвазии, вовлечения сфинктера, состояния лимфоузлов жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки).

Выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия или трепанобиопсия увеличенных паховых лимфоузлов. Магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию проводят при наличии местно распространённых новообразований.

Лечение рака анального отверстия

При выявлении рака анального канала согласно протоколу, Nigro проводится химиолучевая терапия в пределах 45-59 Гр в сочетании с 5-фторурацилом и митомицином С. В качестве альтернативной схемы лечения у ВИЧ-положительных пациентов применяют комбинацию 5-фторурацила и цисплатина. Если раковые клетки случайно выявлены в удалённом препарате (кондиломе, геморроидальном узле), или диагностирован рак in situ (на месте) в отсутствии клинических признаков остаточной опухоли применяется активно-выжидательная тактика с частыми клиническими осмотрами или выполняется повторное иссечение рубца. Как альтернативный метод лечения онкологи используют схему терапии согласно протоколу Nigro.

Операцию при раке заднего прохода онкохирурги выполняют при наличии следующих заболеваний:

• Плоскоклеточного рака анального канала (включая подтипы);
• Резидуальной опухоли после окончания химиолучевой терапии;
• Непереносимости химиолучевой терапии (включая отказ пациента от лечения);
• Рецидиве опухоли после полной первичной клинической ремиссии;
• Рефрактерной к лечению, неоперабельной опухоли с выраженной симптоматикой;
• Аденокарциноме после неоадъювантной химиолучевой терапии;
• Плоскоклеточном рак перианальной кожи;
• Опухоли Бушке - Левенштейна.

Показанием к операции лимфаденэктомии (удалению лимфоузлов) являются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Оперативное вмешательство проводится при поздних осложнениях опухоли и химиолучевой терапии, сужении заднего прохода, лучевом проктите. Свищ, не подлежащий пластике, инконтиненция, опухолевая инфильтрация с болевым синдромом – состояния, при которых онкологи проводят хирургическое лечение рака ануса.

Радикальной операцией является брюшно-промежностная экстирпация, если необходимо с резекцией вовлеченных органов (влагалищем, мочевым пузырём) единым блоком. Проводится удаление паховых лимфатических узлов, поскольку метастазы служат плохим прогностическим признаком. Только паховую лимфаденэктомию проводят при поражении регионарных лимфатических узлов после полной регрессии первичной опухоли.

В случае рака перианальной кожи (анального края) проводят местное иссечение в пределах здоровых тканей. При неясном диагнозе выполняется биопсия. Проводится дифференциальная диагностика между опухолью и рубцом. С этой целью выполняют инцизионное или эксцизионное исследование под анестезией, биопсия иглами «Tru-Cut». Паллиативное лечение опухоли заднего прохода заключается в наложении колостомы (искусственного калового свища).

Результаты лечения рака анального канала

Полный клинический ответ опухоли на комбинированное лечение рака анального отверстия наблюдается в 80-90% случаев. Пятилетняя выживаемость составляет 65-75%. После химиолучевой терапии резидуальная опухоль пятилетняя выживаемость наблюдается в 45-60% случаев. Местный рецидив опухоли наступает у 10-30% пациентов.

Формирования колостомы по причине резидуальной или рецидивной опухоли, осложнений лечения (утраты функции аноректум, стеноза) проводят у 25-40% пациентов. случаев. Худшие результаты и переносимость химиолучевой терапии у ВИЧ-положительных пациентов. Наблюдается увеличение частоты токсических реакций, уменьшение частоты полных ответов и выживаемости.

Онкологи больницы проводят наблюдение пациентов при раке заднего прохода. Оно включает клиническое обследование и анализ крови каждые 3-6 месяцев, исследования (компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, рентгенографию органов грудной клетки) каждые 12 месяцев. При принятии решения о целесообразности выполнения хирургического вмешательства по поводу метастазов онкологи проводят в каждом случае заболевания индивидуальную оценку соотношения риск/польза во время операции и при химиотерапии (с или без дополнительной лучевой терапии).

Ранняя диагностика рака анального отверстия, которую проводят онкологи, применение современных протоколов лечения эффективными химиотерапевтическими препаратами, индивидуальный подход к выбору метода оперативного вмешательства и схемы лучевой терапии позволяет улучшить результаты.

Профилактика рака заднего прохода

Мероприятия по предупреждению развития рака заднего прохода, предлагаемые пациентам, соответствуют международным стандартам. Врачи-онкологи рекомендуют пациентам проводить своевременное лечение аноректальных заболеваний и проходить скрининговые обследования, такие как аноскопия и РАР-тест.

Специалистами установлена взаимосвязь между данным заболеванием и ВИЧ-инфекцией, гомосексуальными связями. Наличие постоянного полового партнера снижает вероятность формирования опухоли заднего прохода. При случайных связах рекомендовано использование презерватива для профилактики ВПЧ-инфекции и ВИЧ.

Врачи-онкологи , совместно с врачами-колопроктологами, иммунологами и другими специалистами в ходе комплексной диагностики выявляют предрасположенность пациента к развитию данного заболевания, устанавливают или опровергают наличие патологических изменений в кишечнике.

Комплексное изучение состояния пациента с использованием высокоточного оборудования направлено на разработку эффективной тактики профилактики рака анального отверстия. В рамках профилактических мероприятий специалистами может проводиться лечение имеющихся болезней кишечника.