0
Горячая линия. С 9.00 до 21.00
+7 499 3481707

ТАКТИКА  ВЕДЕНИЯ  ПАЦИЕНТА  С  ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ  НЕВУСОМ.

Онкология

ТАКТИКА  ВЕДЕНИЯ  ПАЦИЕНТА  С  ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ  НЕВУСОМ.

Вид исследования Цена, ₽ Срок выполнения
Обычный/Срочный
Риск развития онкологических заболеваний: (GSTP1(2), GSTM1, GSTT1) (4) NEW! 2100.00 10 р.д. / -
Прием врача-онколога лечебно-диагностический, первичный, амб. 1350.00
Прием врача-онколога лечебно-диагностический, повторный, амб. 1300.00

    Журнал    «Клиническая  дерматология  и  венерология»,  2015  год, №2,  том 14, стр.92 – 97.   

   ТАКТИКА  ВЕДЕНИЯ  ПАЦИЕНТА  С  ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ  НЕВУСОМ.

              (краткое  содержание  статьи)

О.А.Романова,  Н.Г.Артемьева,  Э.А.Ягубова,  И.М.Рудакова, В.Н.Марычева,А.А.Вещевайлов.

ЗАО  Центральная  поликлиника  Литфонда,  ОАО  «Медицина».

Сведения  об  авторах.  О.А.Романова  -  к.м.н.,  врач-онколог  ЗАО   «Центральная  поликлиника  Литфонда», Н.Г. Артемьева  - к.м.н.,зав.  хирургическим  отделением  ЗАО  «Центральная  поликлиника  Литфонда»,Э.А.Ягубова – к.м.н.,  патоморфолог, консультант    отделения патоморфологии  ОАО  «Медицина»,И.М.Рудакова. В.Н.Марычева, А.А.Вещевайлов  -  сотрудники  отделения  патоморфологии  ОАО  «Медицина».

    Известно,  что  диспластические   невусы,  впервые  описанные  ClarkW.H.  в  1978  году,  способны  трансформироваться  в  меланому. Процесс  трансформации  происходит  постепенно,  по  мере  развития  лентигинозной   меланоцитарной  дисплазии  (ЛМД)  от  1-ой  до  3-ей  степени.     В  проведенных     исследованиях    мы  попытались    определить  клинические  признаки   диспластического  невуса   с  ЛМД  2 – 3 степени,    т.е.  прогрессирующего  диспластического  невуса,   подлежащего     удалению  с  целью  профилактики  меланомы.

Материалы  и  методы.  С  2009  по  2014  год  в  хирургическом  отделении  «ЗАО  Центральная  поликлиника  Литфонда»  путем  эксцизионной    биопсии   удалены  82  пигментных  образования  с  клиническим  диагнозом    диспластический   невус.  В  62  случаях  диагноз  подтвержден,  т.е.    при  гистологическом  исследовании   установлена  лентигинозная     меланоцитарная   дисплазия,    в  том  числе    ЛМД   2 – 3  степени     была  обнаружена  в  20  случаях  из  62. в  2х  случаях   была   выявлена  начальная  меланома.  

      Результаты.  Сопоставляя  клинические   и  гистологические   при знаки  диспластического  невуса,     мы  пришли  к  выводу,  что  наиболее  значимым признаком прогрессирующего    диспластического  невуса  (ЛМД 2 -3  степени)    является  возникновение    пигментного  образования    на  неизмененной  коже  и  рост  его  у  лиц   старше  17  лет,  или  изменения  существующего   невуса     в  течение    6 – 12  месяцев  или  1– 5  лет  у  лиц   после  полового  созревания.

 

Диспластический  невус,  который   встречается  у  5%-9%  белого  населения,   в  последнее  время  привлекает  внимание  исследователей,  так  как    может  являться    предшественником  поверхностно-распространяющейся  меланомы:   его  обнаруживают  практически  у  всех  больных  с  наследственной  меланомой  и  у  30 – 50%  больных  со  спорадической  меланомой 

   Диспластические  невусы   впервые   были    описаны    Кларком  с  соавторами    в  1978  году  у  2х  больных  с  наследственной  меланомой  (В-К- моль  синдром).   Авторы   выявили       пигментные    образования,  которые      характеризовались    пролиферативной  активностью  эпидермальных  меланоцитов  с  нарастанием  их  атипии:   неправильно  ориентацией,    плеоморфизмом, гиперхромными  ядрами, изредка  фигурами  митозов,   сегрегацией,  склонностью  к  проникновению  как  в  вышележащие  слои  эпидермиса,  так  и  в  дерму;  в  последней  имелись    меланофоры,  выраженная  лимфоидно-плазмоклеточная   инфильтрация,   ангиоматоз  и  нежная  фиброплазия  (1).   Позже   эту  картину   Elder  D.E.  с  соавторами   назвали    лентигинозной  меланоцитарной  дисплазией  (ЛМД),  так  как  подобная  картина  имеет  место   при   простом   лентиго  [2),   а    Гольберт   с  соавторами  в  1982  году    выделила   3  степени  развития    ЛМД    и  показала,  что  3  степень  ЛМД  приближается  к  картине  меланомы    in-situ  (3).       

Меланоцитарная  дисплазия  может  встречаться  изолированно (лентигинозный  диспластический  невус)  или  в  сочетании  в  невоидными  структурами  в  дерме (смешанный  диспластический  невус  Диспластический  невус  имеетс  сходство  с  пограничным     (или  обычным)    невус ом,       однако  в  отличие  от  последнего  он   не     проходит      этапы   развития,  свойственные  пограничному  невусу, который     перехоит    в    смешанный,  а  затем   во     внутридермальный    папилломатозный  невус,   а   в  дальнейшем      теряет    пигмент  и   фиброзируется.   Диспластические    невусы    начинают   появляться   позже -    в   подростковом    возрасте   и   появляются     в  дальнейшей  жизни   до  глубокой  старости,   они    длительно    существуют    без   изменений    или   исчезают,   но  никогда не  превращаются  в  папилломатозные  внутридермальные  невусы  и  не  фиброзируются. Пограничный  невус  никогда  не  переходит  в  меланому, диспластический  невус  в  отдельных   случаях   может  трансформироваться  в  меланому.

Клинически    диспластический    невус  имеет  сходство  с    пограничным   невусом  и    представляет  собой     пигментное  пятно    или  слегка  возвышающееся   образование неоднородной   окраски,  с  неровными  краями,  в  то  время  как    для  пограничного   невуса    характерна   однородная    окраска  и   ровные   края  (4,5). Нередко  в    центре  диспластического     невуса  отмечается   точечное     образование,    напоминающее   мишень.

Диспластические  невусы  могут  быть   наследственными  и  спорадическими.   Наследственные диспластические   невусы       бывают   крупным   -  0,5  -  1,0  см  в  диаметре,  множественными,  ,   располагаются    как    на  открытых,   так  и  на   закрытых  участках  тела  (ягодицы,  низ  живота),    часто   сочетаются   с  папилломатозными    невусами.   Цвет  наследственных    невусов  у  одного  и  того  же  больного    может  варьировать   от    розового  до   темно-коричневого,    иногда  наблюдается    пестрая   окраска:  темные  участки  на  розовом  или   светло-коричневом  фоне.  Наследственные  диспластические  невусы  часто  наблюдаются    у  белокожих,  плохо  загорающих  пациентов,  со  светлыми    глазами  и  волосами

Спорадические     диспластические     невусы   обычно   бывают    меньших  размеров   -   от    0,2   до   0,6  см   имеют    однородную    окраску,  появляются   не  только  в  подростковом  периоде,  но  и     во  взрослой    жизни    и   нередко     связаны  с   длительным    пребыванием   на  солнце.   Спорадические   диспластические  невусы    часто      сочетаются    с  множественными  веснушками   у  молодых   и  пигментными    пятнами    у  пожилых  лиц .

Диспластические  невусы   являются   доброкачественными  образованиями,   поэтому   удалять  их  не  следует.  Задача клинициста   состоит  в   выявление  прогрессирующего  невуса   (ЛМД  2-  3  степени)     и  удаление  его в  целях  профилактики  меланомы.  В  своих  исследованиях  мы  попытались  определить  основные  клинические  при знаки  прогрессирующего  диспластического  невуса.

Начиная  с   2009    года  в   хирургическом  отделении   Центральной  поликлиники  Литфонда   проводится  иссечении е  диспластических  невусов    с  целях  профилактики  меланомы (6).    С  июня   2009  года     по  апрель  2014  года   были    иссечены    82   пигментных  образования    с клиническим    диагнозом     диспластический   невус.  Диагноз   был  установлен  на   основании  клинических  признаков:  неправильная  форма   невуса,  очень  темная    или     неравномерная  окраска.  Собирая  анамнез,  старались  выяснить,   существует  невус  с  детства,  или  появился  во  взрослой  жизни  и   имелись  ли  его   изменения  в  последние   1  -  5  лет.  Осмотр   невусов    проводился   при   хорошем   освещении,  дерматоскоп     применяли    при    необходимости     дифференцировать    невус    от   немеланоцитарных  образовании   кожи  -   кератомы,  гемангиомы,   дерматофибромы    и других. 

    Иссечение    диспластических    невусов    производили   в   амбулаторных  условиях,  под  местной  анестезией,  отступя  от  видимых  границ   0,5  см  -  1,0  см,   с  подкожной  клетчаткой.     Гистологическое  исследование    проводили    в  Клинико-диагностическом  отделении   ОАО  «Медицина»,  при    необходимости    препараты    пересматривались  в  МНИОИ  им.  П.А.Герцена.

   Нередко    больные  воздерживались  от   иссечения   невуса,  объясняя  это  тем,  что  он  их  не  беспокоит.  В  этих  случаях    мы  назначали     повторный   осмотр    через    6  месяцев.  При  обнаружении    изменений    невуса    за  истекший  срок   повторно  предлагали  операцию,  при  отсутствии   изменений  -  дальнейшее  наблюдение.  Всем  пациентам  с диспластическими невусами   мы   рекомендовали    избегать    длительной  инсоляции,   защищать   кожу   от  солнца   одеждой,   пользоваться   солнцезащитными    кремами.

 Из   82   удаленных   пигментных  образований    клинический    диагноз   диспластический  невус         был   подтвержден   морфологически   в  62  случаях,    т.е.  в  этих  образованиях   при  гистологическом  исследовании   найдены  структуры  лентигинозной   меланоцитарной  дисплазии  (ЛМД).    В  7  случаях    выявлен       внутридермальный   невус,   в  10 -  смешанный  невус,  в 1  -   невус  сальных  желез. В   2х  случаях    выявлена   начальная     меланома,   развившаяся  на  фоне   ЛМД:  в  одном  случае  меланома   in-situ,  в  другом – «тонкая»  меланома,  толщиной    по  Бреслоу   0,75 мм,   с   уровнем    инвазии  по  Кларку – 2.

 В  24  случаях  из     62   лентигинозная   меланоцитарная  дисплазия    встречалась  изолированно  (лентигинозный  диспластический  невус),   в  38   случаях – имела  место    комбинация   ЛМД   с    невоидными   структурами  в  дерме  (смешанный  диспластический  невус).   Ряд   зарубежных  авторов  также    отмечают,  что  диспластические  невусы  в  большинстве  являются  сложными  невусами  с  компонентами      внутридермального  невуса.    Меланома  в   двух   наших  наблюдениях   обнаружена  на  фоне  смешанного   диспластического   невуса.   В  36  случаях  из  62   имелась    ЛМД   1-2    степени,  в  6 -  степень  не  указана,     в  20  -   была  выявлена  ЛМД  2 -  3-ей  степени,   т.е.   в  этих  случаях   имел  место    прогрессирующий    диспластический    невус.

  Анализ     клинических    признаков   20   прогрессирующих   диспластических    невусов   (ЛМД    2-– 3    степени),    и   2х   меланом  показал,  что  наиболее   важным  признаком  прогрессирования  диспластического    невуса  является  возникновение    пигментного  образования  на  неизмененной  коже   и  дальнейший  его  рост  на  протяжении   6 – 12   месяцев    или  1- 5 лет    у  лиц  старше  18  лет,  т.е.  во  взрослой  жизни.  

   Важным  признаком   прогрессирующего    диспластического    невуса    также   является   очень  темная  окраска  (почти  черная),  или   неравномерное  окрашивание  образования    с   участками       темно-коричневого  или  черного   цвета,   неровные  края,   неправильная  форма   невуса.

На  фото 1  представлен  диспластический  невус   без  признаков  прогрессирования,  размером  0,6 х 0,5,  светло-коричневого  цвета,   с  характерной  «мишенью»  в  центре.  Гистологическое  исследование    -  лентигинозная   меланоцитарная  дисплазия  1 – 2 степени. 

 На фото  2  представлен  диспластический  невус   размером  1,0 х 0,4  см,   также   без  признаков  прогрессирования:  овальной  формы,  с  ровными  контурами,  темно-коричневого  цвета.   Гистологическое      исследование  -   смешанный  пигментный  невус  с  фокусами   лентигинозной  меланоцитарной  дисплазии  1  степени.

На  фото  3  представлен  невус   грудной    стенки  у  пациентки  27  лет, размером  0,3  см  в  диаметре,  круглой  формы,   который   потемнел  после  пребывания  на  юге  (признак  прогрессирования).  Гистологическое  исследование  -  смешанный  диспластический  пигментный  невус  с  тяжелой  (3-ей  степени)   меланоцитарной  лентигинозной  дисплазией.

На  фото  4  представлен  невус  ягодичной  области   размером  0,5 х 0,4   см у  пациентки  29  лет  с  фототипом  кожи 1.  Невус,  со  слов  пациентки,  появился   7  месяцев  назад  в  виде  точечного  образования,  которое   постепенно   увеличивалось    (признак  прогрессирования).  Никаких    других  пигментных   невусов  или  веснушек  на  теле не  обнаружено.  Гистологическое  исследование  -  лентигинозный  пигментный  невус  с  тяжелой  (3-ей  степени)  меланоцитарной     лентигинозной   дисплазией.

В  заключении  следует  сказать,  что  тактика  ведения  пациента   с  диспластическими    невусами     определяется  наличием  или  отсутствием  у  него   диспластического  невуса  с  признаками  прогрессирования. При  выявлении    прогрессирующего    диспластического  невуса    показано  его  иссечение  с  гистологическим  исследованием,   при  отсутствии  убедительных  данных за  прогрессирование   -    повторный  осмотр  больного  через  6  месяцев. Всех  больных  с  диспластическими  невусами  необходимо  осматривать  1  раз  в год,  рекомендовать  им    избегать   интенсивного  солнечного    воздействия,  защищать  кожу     одеждой,  солнцезащитными  кремами.

ЛИТЕРАТУРА

1.   ClarkW.H.,  ReimerR.R.,  GreeneM.,  AinsworthA.M.,  MastrangeloM.J.    « Origin   of   Familial  Malignant     Melanomas    from    Heritable    Melanocytic    Lesions.   The    B – K  mole   Syndrom».  Archives    of  Dermatology,  1978. vol. 114, № 5, 732-739.

2.  Elder  D.E.,   Leonardi  J.,  Goldman  J., Goldman  S.C.,   Greene  M.H.,  Clark  W.H.    « Displastic    Nevus    Syndrome .  A   Pfenotypic    Assotiation   of   Sporadic    Cutaneous    Melanoma».   Cancer,  1980,  №   8.

 

3.   Гольберт  З.В.,  Червонная  Л.В., Клепиков  В.А., Романова  О.А. « Лентигинозная меланоцитарная   дисплазия  как  предшественник  развития  злокачественной  меланомы».  Архив  патологии  №12, 1982, стр. 36  -  41.

4.  Романова  О.А. «Ранняя  диагностика  и  профилактика  меланомы  кожи».   Руководство – атлас.   МИА,  Москва,  2012,  стр.20 – 25.

5. Mindy  A.  Smith,  MD,MS. «Диспластический   невус».  Атлас-справочник  практикующего  врача,   перевод  с  английского,  2012,   стр.  288  -  291.

6.  Романова  О.А.,  Артемьева Н.Г.  «Хирургическая  профилактика  меланомы  кожи». Онкохирургия  №3, 2013, стр. 12 – 18.

 

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий