Меланома кожи происходит из меланоцита – клетки нейроэктодермального происхождения, вырабатывающей пигмент меланин. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, в среднем один меланоцит приходится на 10 – 20 кератиноцитов. Меланоцит имеет отростки – дендриты, по которым пигмент меланин передается кератиноцитам для защиты организма от избыточного воздействия ультрафиолетового излучения. Приобретение загара свидетельствует об усилении выработки пигмента меланина
К заболеванию меланомой кожи предрасположены белокожие светловолосые представители белой расы, с наличием множества веснушек и пигментных невусов. Меланома с высокой частотой поражает лиц молодого возраста (25-45 лет), что не характерно для злокачественных опухолей других локализаций.
Меланома является опасным и коварным заболеванием и характеризуется высокой смертностью от метастазов во внутренние органы. Так в 2013 году в России число заболевших меланомой кожи составило 8974, число умерших от меланомы - 3 456 [1]. В Москве число заболевших и умерших в 2013 году составило соответственно 830 и 410, это означает, что от метастазов меланомы кожи в Москве умирает почти каждый второй пациент. В развитых странах (США, Австралия, Новая Зеландия) - смертность от меланомы значительно ниже - 13% - 20%. Высокая смертность от метастазов меланомы в России связана с тем, что большинство меланом диагностируется в поздней стадии заболевания, когда опухоль изъязвляется и кровоточит, в то время как в других странах - в ранней, когда меланома еще не беспокоит больного.
В отличие от других опухолей меланома размерами всего 1,0 см уже способна к лимфогенному и гематогенному метастазированию, поэтому размер опухоли в сантиметрах не может служить прогностическим критерием. В 1969 году W.Clark с соавторами высказали мнение, что меланома возникает не из невусных клеток, как считалось ранее, а из эпидермальных меланоцитов, и предложили в качестве критерия прогноза 5 уровней инвазии опухолевых клеток в дерму [2]:
1 уровень – неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом (melanoma in-situ)
2 уровень - опухолевые клетки инфильтрирует сосочковый слой дермы.
3 уровень – клетки опухоли инфильтрируют сетчатый слой дермы
4 уровень - опухолевые клетки обнаруживаются в нижних отделах сетчатого слоя на уровне потовых желез
5 уровень - опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.
При 1 уровне инвазии (меланома in-situ) пятилетняя выживаемость составляет 97% - 100%, при 4 и 5 уровне – 30% – 40%.
В 1970 году Бреслау в качестве прогностического критерия предложил толщину опухоли, измеряемую в миллиметрах при гистологическом исследовании. Этот критерий учитывает не только прорастание опухоли в дерму, но и часть опухоли, располагающийся в эпидермисе. При толщине опухоли менее 0,75 мм пятилетняя выживаемость составляет более 95%, при толщине 0,76 - 1,5 мм – 70% - 98%, при толщине 1,51 – 4,0 мм - 55% - 85%, при толщине более 4,0 мм - 30% - 60% [3].
В настоящее время уровень инвазии по Кларку и толщина опухоли по Бреслау являются общепризнанными критериями прогноза меланомы кожи.
Кларк с соавторами в своей фундаментальной работе 1969 года, выделили 3 основные формы меланомы, которые имеют четкие клинико-морфологические характеристики [2]:
1) лентиго-меланома
2) поверхностно-распространяющаяся меланома
3) узловая меланома
Первые 2 формы, которые составляют 80% всех меланом, имеют длительную фазу поверхностного роста, когда опухолевые клетки располагаются в базальном слое эпидермиса и лишь местами прорастают в сосочковый слой дермы (1 – 2 уровень инвазии, толщина – менее 1,0 мм). Лечение меланомы в этой фазе дает блестящие результаты - 95% - 98% пятилетней выживаемости, что дало основание выделить группу «тонких» меланом с благоприятным прогнозом. Фаза поверхностного роста может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Дальнейшее развитие опухоли характеризуется прорастанием опухолевых клеток в дерму и в вышележащие слои эпидермиса, с формированием экзофитной опухоли (фаза вертикального роста с уровнем инвазии 3 – 5, толщиной - 2 – 5 мм), прогноз в этой фазе резко ухудшается.
Узловая меланома, которая составляет 10% - 15% меланом, не имеет фазы поверхностного роста, она сразу возникает в виде экзофитного образования с уровнем инвазии 3 – 5 и толщиной 3 – 5 мм и характеризуется плохим прогнозом.
Лентиго-меланома составляет 10 – 15% меланом. Опухоль возникает в результате малигнизации доброкачественного образования - меланоза Дюбрея (веснушка Гутчинсона), которое появляется у взрослых на открытых участках тела в результате многократного итенсивного солнечного воздействия. Образование было описано в конце 19 столетия, как облигатный предрак, но, как было показано, большинство пациентов не доживает до перехода в злокачественную опухоль. Меланоз Дюбрея представляет собой пятно светло-коричневого цвета, размерами 2,0 - 3,0 см, равномерной окраски, гистологически отмечается пролиферация и атипия меланоцитов с нарушением структуры эпидермиса. О малигнизации меланоза, т.е. превращении в лентиго-меланому свидетельствует изменение окраски пятна – она становится неравномерной, появляются черные, фиолетовые, розовые тона, а также белесоватые участки - результат частичной самопроизвольной регрессии меланомы. Для горизонтальной фазы лентиго-меланомы характерно, что процесс малигнизации, а также самопроизвольной регрессии происходит на отдельных участках, в то время как на других образование может оставаться доброкачественным [4]. Имея неправильную форму и неровные края, лентиго-меланома часто приобретает вид географической карты. Фаза горизонтального роста лентиго-меланомы продолжается от 5 – 10 до 20 – 25 лет. За это время лентиго-меланома может увеличиться в размерах до 5 – 10 см. Поскольку горизонтальный рост опухоли не сопровождается никакими субъективными ощущениями, пациенты, а также и врачи считают образование доброкачественным и часто не настаивают на радикальном лечении.
В зарубежной литературе лентиго-меланому в фазе горизонтального роста часто называют злокачественным лентиго, и только в случае появления опухолевидных образований на фоне пятна говорят о лентиго-меланоме. Однако правильнее внутриэпидермальный рост опухоли уже называть лентиго-меланомой в фазе горизонтального роста, а появление экзофитных образований считать переходом меланомы в фазу вертикального роста, что было предложено в 1969 году Clark W.H. с соавторами [2]. Вертикальная фаза лентиго-меланомы обычно сопровождается кровотечением из экзофитных образований, что заставляет пациента обратиться к врачу [4]. Лентиго-меланома в фазе вертикального роста имеет толщину 1,0 мм и более, уровень инвазии – 3 – 4 и характеризуется плохим прогнозом
Поверхностно-распространяющаяся меланома является самой распространенной формой,она наблюдается 70% - 80% случаев. Опухоль возникает на неизмененной коже или на фоне диспластического невуса [5,6] и также проходит фазу горизонтального роста, которая значительно короче, чем при лентиго-меланоме – от нескольких месяцев до 2 – 5 лет, но иногда может продолжаться 10-15 лет [4]. В фазе горизонтального роста опухоль представляет собой плоское пигментное пятно темно-коричневого цвета, размерами 0,6 – 2,0 см (нередко 0,4 – 0,5 см) и напоминает обычную родинку. Отличить меланому от родинки можно по ряду признаков, к которым относятся: неправильная форма (в виде ромба, треугольника, полулуния и т.п.), волнистые, зубчатые или фестончатые края, неравномерная окраска коричневого цвета с примесью черных, розовых, фиолетовых или белесоватых тонов и основной признак – изменения пигментного образования на протяжении последних месяцев или 2х – 5 лет. Поскольку меланома в фазе горизонтального роста не сопровождается никакими субъективными ощущениями, больные не обращаются к врачу и меланома может выявиться только при профилактическом осмотре кожных покровов [7]. Существенную помощь врачу в диагностике меланомы в фазе горизонтального роста оказывает правило ABCD, в котором ученые из Нью-Йорка зашифровали следующие признаки меланомы: А (asymmetry) - неправильная форма, В (border) – неровные края, С (color) – неравномерная окраска, D (diametr) – диаметр 0,6 см и более [8].
Переход поверхностно-распространяющейся меланомы в фазу вертикального роста, когда опухоль начинает возвышаться, воспаляться и кровоточить - резко ухудшает прогноз заболевания, но именно в этой фазе большинство больных обращается к врачу. Толщина опухоли в этой фазе достигает 1,0 – 4,0 мм при уровне инвазии 3 -5. По мере развития опухоли могут наблюдаться явления самопроизвольной регрессии вплоть до полной резорбции опухоли, однако это не улучшает прогноз заболевания, так как остается высокая вероятность лимфогенного и гематогенного метастазирования [9].
На рисунке 1 представлена лентиго-меланома правого плеча у женщины 73 лет. Больная обратилась к онкологу 21.03.14. Со слов пациентки образование на правом плече появилось более 20 лет назад, не беспокоило, медленно увеличивалось, меняло форму и окраску. К врачам по поводу пятна пациентка не обращалась. При осмотре на наружной поверхности правого плеча обнаружено пигментное пятно неправильной формы, размером 3,5 х 2,5 см, неравномерной окраски коричневых, темно-коричневых и розовых тонов, с участками просветления, с неровными, «изрезанными» краями, имеющее вид географической карты. Больная направлена в онкологическое учреждение дли хирургического лечения.
На рисунке 2 представлена лентиго-меланома у женщины 45 лет .Пациентка обратилась к онкологу 05.06.2015 года для обследования молочных желез. При осмотре на грудной стенке справа обнаружено пигментное пятно размером 4,0 х 2,0 см, неправильной формы, с волнистыми краями, неравномерной окраски - коричневых тонов, местами розового и синюшного цвета, с участками просветления. Со слов пациентки пятно появилось около 10 лет назад, не беспокоило, медленно увеличивалось, меняло окраску. К врачам по поводу пигментного пятна пациентка не обращалась, так как считала его доброкачественным. Образование было иссечено в онкологическом учреждении, гистологическое исследование – меланома с явлениями самопроизвольной регрессии.
На рисунке 3 представлена поверхностно-распространяющаяся меланома у женщины 65 лет. Пациентка обратилась к онкологу 23.11.13 года с жалобами на н6аличие пигментного образования правой голени, которое существует более 5 лет, увеличивается, меняет форму и окраску. К врачам пациентка не обращалась, так как пятно ее не беспокоило. При осмотре: в нижней трети правой голени имеется пигментное пятно неправильной формы, черного цвета, с просветлением и синюшным оттенком в центре, размером 2,0 х 1,0 см, с неровными краями. Пигментное образование иссечено в онкологическом учреждении, гистологическое исследование – меланома с явлениями самопроизвольной регрессии.
На рисунке 4 представлена поверхностно-распространяющаяся меланома левого плеча у женщины 44 лет. Пациентка направлена к онкологу терапевтом Центральной поликлиники Литфонда который при осмотре кожных покровов 02.12.13 обнаружил подозрительное пигментное образование на правом плече. Со слов пациентки, образование она заметила 8 месяцев назад, за истекший период отмечает изменение окраски. При осмотре в средней трети левого плеча на наружной поверхности обнаружено пигментное пятно неправильной формы, размером 0,9 х 0,8 см, с неровными краями, светло-коричневого цвета, с участком темно-коричневого, почти черного цвета в центре. Образование иссечено в онкологическом учреждении, гистологическое исследование – поверхностно-распространяющаяся меланома, в окружающей дерме – лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, уровень по Кларку – 2, толщина по Бреслау – 0,1 мм.
На рисунке 5 представлена поверхностно-распространяющаяся меланома спины у молодой женщины 36 лет, которая обратилась к онкологу 07.04.2014 года. Со слов пациентки, пигментное образование на спине было маленьким, а 7 лет назад, после вторых родов стало увеличиваться в размерах, менять форму и цвет. При осмотре в левой лопаточной области обнаружено гладкое пигментное пятно неправильной формы, с неровными краями, черных и коричневых тонов, размером 2,0 х 1,3 см. Пациентка оперирована в онкологическом стационаре, гистологическое исследование – меланома.
Как видно из приведенных наблюдений, больные в течение длительного времени, зная о наличии у них пигментного образования, к врачам не обращались, так как оно их не беспокоило. Из 5 наблюдений только в одном случае образование было выявлено при профилактическом осмотре кожных покровов, в остальных случаях образования не были замечены врачами первичного звена, хотя пациенты, вероятно, не раз обращались в поликлинику по различным поводам. Роль врача поликлиники в ранней диагностике меланомы трудно переоценить. Часто именно от его знаний признаков меланомы и добросовестного осмотра кожных покровов зависит жизнь пациента. В настоящее время в США, Австралии, Новой Зеландии проводится широкая пропаганда признаков ранней меланомы среди врачей и населения: памятки с изображением меланомы в стадии горизонтального роста, ежегодные публикации статей в журналах для семейных врачей на тему ранней диагностики меланомы кожи, постоянно обновляющаяся информация в интернете. Правило ABCD широко используется благодаря своей простоте, однако к нему прибавлен еще один признак - Е, который обозначает динамику процесса (еvolving), т.е. эволюция (изменение размеров, формы или цвета пигментного образования) [10]. Благодаря этим усилиям в упомянутых странах удалось значительно улучшить раннюю диагностику поверхностно-распространяющейся меланомы и снизить смертность от этого заболевания. Так в США в 2007 году было зарегистрировано 48290 случаев меланомы in-situ и 59940 случаев инвазивной меланомы, умерли от меланомы в 2007 году – 8110 человек [10]. Таким образом, на 108230 зафиксированных меланом приходится 8110 умерших от меланомы. В Австралии пятилетняя выживаемость в 1993 году составила 80% [11]. В Новой Зеландии с 1994 по 2004 год выявлено 15839 инвазивных меланом, из которых 52% имели толщину менее 0,75 мм, 22% - 74% - между 0,76 и 1,49 мм, 15% - между 1,5 и 3,0 мм, и только 11% были толщиной более 3,0 мм [12].
В России также можно снизить смертности от меланомы, если привлечь к этой проблеме врачей первичного звена. Врач любой специальности при первичном обращении больного должен спросить, имеются ли у него пигментные образования, а также внимательно осмотреть кожные покровы, обращая особенное внимание на заднюю поверхность шеи, туловища бедер, то есть места, труднодоступные для самообследования. При выявлении пигментного образования с признаками ABCDE необходимо направить больного к дерматологу или онкологу для уточнения диагноза.
Врач первичного звена должен осознать, что ранняя диагностика меланомы - это предотвращение метастазирования меланомы и сохранение жизни больного, упущенное время - появление метастазов, которые приводят к летальному исходу.
Записаться на прием к онкологу маммологу Романовой Ольге Александровне можно по телефону.
Комментарии