0
Горячая линия. С 9.00 до 21.00
+7 499 3481707

Роль врача первичного звена в ранней диагностике меланомы кожи

Онкология

Роль врача первичного звена в ранней диагностике меланомы кожи

Вид исследования Цена, ₽ Срок выполнения
Обычный/Срочный
Общий клинический анализ крови + Лейкоцитарная формула + СОЭ 264.00 1 / –
Цитологическое исследование соскобов и отпечатков с поверхностей образований кожи, барабанной перепонки, слизистых оболочек (миндалин, полости носа, гортани, бронхов, пищевода, желудка, кишки) (клеточный состав, бактериоскопия) 536.00 5 / –
Гистологическое исследование биопсийного материала и материала; полученного при хирургическом вмешательстве 1301.00 5 р.д. / -

 Меланома  кожи происходит из меланоцита – клетки   нейроэктодермального   происхождения, вырабатывающей     пигмент  меланин.   Меланоциты  располагаются в  базальном    слое эпидермиса, в среднем  один   меланоцит    приходится  на 10 – 20  кератиноцитов.       Меланоцит    имеет   отростки – дендриты,  по которым   пигмент меланин передается кератиноцитам   для защиты организма от избыточного воздействия  ультрафиолетового излучения. Приобретение загара свидетельствует об усилении выработки пигмента меланина

К  заболеванию меланомой кожи предрасположены белокожие светловолосые представители белой расы, с  наличием множества  веснушек   и   пигментных   невусов. Меланома   с высокой частотой поражает лиц молодого возраста     (25-45 лет), что не  характерно  для  злокачественных  опухолей  других локализаций.

 Меланома   является    опасным и коварным заболеванием    и  характеризуется     высокой  смертностью  от  метастазов  во  внутренние  органы.  Так  в  2013  году   в  России    число   заболевших   меланомой  кожи    составило 8974, число  умерших   от  меланомы -   3 456  [1]. В   Москве  число  заболевших   и  умерших  в  2013 году   составило  соответственно    830 и   410,  это  означает,  что  от   метастазов   меланомы  кожи  в  Москве  умирает   почти   каждый  второй  пациент.  В  развитых  странах  (США,  Австралия,  Новая  Зеландия)  -  смертность  от  меланомы  значительно  ниже -   13% - 20%.  Высокая  смертность  от  метастазов   меланомы    в  России   связана  с  тем,  что   большинство  меланом  диагностируется    в  поздней  стадии  заболевания,  когда  опухоль  изъязвляется  и  кровоточит,  в  то  время  как  в  других  странах  -  в  ранней,  когда  меланома   еще   не  беспокоит  больного. 

 В  отличие  от  других  опухолей   меланома    размерами   всего   1,0  см  уже  способна  к  лимфогенному  и  гематогенному  метастазированию,  поэтому  размер  опухоли  в  сантиметрах   не  может  служить    прогностическим  критерием.   В  1969 году   W.Clark  с соавторами  высказали  мнение,  что  меланома  возникает   не  из  невусных  клеток,  как  считалось  ранее,  а  из  эпидермальных  меланоцитов,     и  предложили   в   качестве  критерия  прогноза   5   уровней    инвазии    опухолевых  клеток    в  дерму [2]:

 1 уровень – неинвазивная  опухоль, ограниченная  эпидермисом  (melanoma  in-situ)

2  уровень  -  опухолевые  клетки  инфильтрирует    сосочковый слой  дермы.

3  уровень – клетки  опухоли   инфильтрируют   сетчатый  слой  дермы

 4  уровень  -  опухолевые  клетки  обнаруживаются  в   нижних  отделах  сетчатого  слоя  на  уровне  потовых  желез

5  уровень -  опухолевые  клетки  проникают  в  подкожно-жировую  клетчатку.

При  1 уровне   инвазии  (меланома   in-situ)  пятилетняя  выживаемость  составляет  97% - 100%,  при   4 и 5 уровне – 30% – 40%.

 В  1970  году  Бреслау   в  качестве  прогностического  критерия   предложил  толщину  опухоли,      измеряемую    в  миллиметрах  при  гистологическом  исследовании. Этот  критерий  учитывает  не  только  прорастание  опухоли  в  дерму,  но  и  часть  опухоли,  располагающийся  в    эпидермисе.   При  толщине  опухоли  менее   0,75 мм  пятилетняя  выживаемость  составляет    более  95%, при  толщине 0,76  - 1,5 мм – 70% - 98%, при  толщине 1,51 – 4,0 мм  -  55% - 85%,  при  толщине более 4,0 мм -  30% - 60%  [3].

 В  настоящее   время    уровень  инвазии  по Кларку и толщина  опухоли  по  Бреслау        являются   общепризнанными    критериями    прогноза      меланомы    кожи.

  Кларк  с  соавторами  в   своей  фундаментальной    работе   1969 года,   выделили  3  основные  формы  меланомы,  которые    имеют  четкие  клинико-морфологические  характеристики  [2]:

      1)   лентиго-меланома 
      2)   поверхностно-распространяющаяся  меланома
      3)   узловая   меланома

Первые   2  формы,  которые  составляют  80%  всех  меланом,  имеют  длительную  фазу  поверхностного  роста,  когда  опухолевые  клетки  располагаются  в   базальном  слое   эпидермиса  и  лишь  местами  прорастают  в  сосочковый  слой  дермы (1 – 2 уровень  инвазии,   толщина – менее  1,0  мм). Лечение  меланомы  в  этой  фазе  дает  блестящие    результаты  -  95% - 98%  пятилетней  выживаемости,   что  дало  основание      выделить     группу   «тонких»  меланом  с   благоприятным  прогнозом.  Фаза  поверхностного  роста  может  продолжаться   от  нескольких  месяцев  до  нескольких   лет.   Дальнейшее  развитие    опухоли    характеризуется    прорастанием  опухолевых  клеток    в  дерму  и  в  вышележащие  слои    эпидермиса,  с  формированием  экзофитной  опухоли  (фаза  вертикального  роста  с уровнем   инвазии  3 – 5,  толщиной  -  2 – 5 мм),    прогноз   в  этой  фазе   резко  ухудшается.

  Узловая  меланома,  которая  составляет  10% - 15% меланом,  не  имеет  фазы  поверхностного  роста,  она  сразу  возникает  в  виде  экзофитного  образования  с  уровнем  инвазии 3 – 5 и  толщиной   3 – 5 мм  и  характеризуется  плохим  прогнозом.

Лентиго-меланома  составляет  10 – 15%  меланом.   Опухоль    возникает  в  результате  малигнизации    доброкачественного  образования -   меланоза  Дюбрея  (веснушка  Гутчинсона),  которое  появляется   у  взрослых   на  открытых  участках  тела   в  результате   многократного   итенсивного    солнечного  воздействия.  Образование   было  описано  в  конце  19  столетия,  как  облигатный  предрак,   но,  как   было  показано,   большинство  пациентов  не  доживает  до  перехода   в   злокачественную  опухоль.  Меланоз  Дюбрея  представляет  собой   пятно   светло-коричневого  цвета,    размерами   2,0 -  3,0 см,  равномерной  окраски,    гистологически  отмечается   пролиферация  и  атипия  меланоцитов  с  нарушением  структуры  эпидермиса.  О   малигнизации  меланоза,  т.е.   превращении   в  лентиго-меланому   свидетельствует  изменение  окраски  пятна – она  становится  неравномерной,    появляются  черные,  фиолетовые,  розовые  тона,  а также  белесоватые  участки  -   результат  частичной    самопроизвольной  регрессии     меланомы.    Для  горизонтальной  фазы  лентиго-меланомы  характерно,  что    процесс  малигнизации,  а  также   самопроизвольной  регрессии    происходит    на  отдельных   участках,    в   то  время  как  на  других    образование   может  оставаться    доброкачественным   [4].   Имея  неправильную  форму    и  неровные  края,  лентиго-меланома  часто   приобретает  вид  географической  карты.     Фаза  горизонтального  роста  лентиго-меланомы  продолжается  от  5 – 10  до  20 – 25  лет.  За   это  время    лентиго-меланома  может  увеличиться  в  размерах  до  5 – 10  см.  Поскольку  горизонтальный    рост  опухоли    не сопровождается  никакими  субъективными  ощущениями,     пациенты,  а   также  и  врачи  считают   образование   доброкачественным    и   часто   не  настаивают  на  радикальном  лечении.

В  зарубежной  литературе    лентиго-меланому в фазе  горизонтального  роста    часто   называют  злокачественным  лентиго,  и  только  в  случае    появления     опухолевидных  образований  на    фоне    пятна   говорят  о   лентиго-меланоме.   Однако  правильнее   внутриэпидермальный    рост   опухоли     уже    называть     лентиго-меланомой  в  фазе  горизонтального  роста,   а   появление    экзофитных    образований    считать    переходом   меланомы    в  фазу  вертикального  роста,   что  было  предложено  в  1969  году     Clark W.H.  с  соавторами [2]. Вертикальная  фаза    лентиго-меланомы    обычно    сопровождается    кровотечением    из   экзофитных  образований,    что  заставляет  пациента  обратиться  к  врачу  [4].  Лентиго-меланома    в   фазе  вертикального  роста       имеет  толщину   1,0  мм  и  более,  уровень  инвазии – 3 – 4  и   характеризуется   плохим     прогнозом

Поверхностно-распространяющаяся    меланома    является  самой  распространенной  формой,она  наблюдается   70% - 80% случаев.  Опухоль    возникает    на  неизмененной  коже   или   на  фоне    диспластического   невуса   [5,6]    и   также   проходит    фазу  горизонтального    роста,  которая   значительно  короче,  чем  при  лентиго-меланоме  –   от  нескольких   месяцев    до  2 – 5 лет,   но    иногда     может  продолжаться   10-15   лет  [4].   В  фазе   горизонтального  роста     опухоль   представляет   собой   плоское   пигментное  пятно   темно-коричневого  цвета,   размерами    0,6   – 2,0 см  (нередко   0,4 – 0,5  см)   и  напоминает  обычную  родинку.   Отличить  меланому  от  родинки  можно  по  ряду  признаков,  к  которым  относятся:    неправильная  форма   (в  виде  ромба, треугольника, полулуния  и  т.п.),  волнистые,  зубчатые  или  фестончатые  края,  неравномерная   окраска   коричневого  цвета    с  примесью  черных,  розовых,  фиолетовых  или  белесоватых  тонов   и  основной  признак  –  изменения  пигментного  образования  на  протяжении  последних  месяцев  или  2х – 5 лет.   Поскольку   меланома  в   фазе  горизонтального  роста  не  сопровождается  никакими  субъективными   ощущениями,  больные   не    обращаются  к  врачу  и  меланома  может  выявиться   только    при  профилактическом  осмотре  кожных  покровов [7]. Существенную  помощь  врачу  в   диагностике    меланомы   в   фазе   горизонтального    роста  оказывает    правило  ABCD,  в котором  ученые  из  Нью-Йорка    зашифровали  следующие    признаки  меланомы:   А  (asymmetry)  -  неправильная    форма,   В (border) – неровные  края,  С (color)  – неравномерная  окраска,  D  (diametr) – диаметр   0,6  см и более [8].

 Переход    поверхностно-распространяющейся    меланомы   в   фазу   вертикального   роста,  когда  опухоль  начинает   возвышаться,     воспаляться  и    кровоточить   -  резко  ухудшает  прогноз  заболевания,  но  именно  в  этой  фазе  большинство  больных  обращается  к  врачу.  Толщина  опухоли  в  этой  фазе    достигает  1,0 – 4,0  мм  при   уровне    инвазии  3 -5. По  мере  развития    опухоли    могут  наблюдаться   явления   самопроизвольной  регрессии   вплоть  до  полной  резорбции  опухоли,   однако  это  не  улучшает  прогноз  заболевания,  так  как  остается  высокая  вероятность   лимфогенного    и   гематогенного  метастазирования   [9].

На  рисунке  1    представлена  лентиго-меланома     правого  плеча     у  женщины  73  лет.  Больная  обратилась  к  онкологу  21.03.14. Со  слов  пациентки  образование  на  правом  плече  появилось   более  20  лет  назад,   не  беспокоило,   медленно    увеличивалось,  меняло  форму  и  окраску.   К  врачам  по  поводу  пятна  пациентка  не  обращалась. При  осмотре   на  наружной  поверхности  правого  плеча   обнаружено    пигментное  пятно  неправильной  формы,  размером    3,5 х 2,5 см, неравномерной    окраски  коричневых,  темно-коричневых  и  розовых    тонов,  с  участками  просветления,  с  неровными, «изрезанными»  краями,  имеющее  вид  географической  карты. Больная  направлена  в  онкологическое  учреждение  дли  хирургического  лечения.

На  рисунке 2   представлена  лентиго-меланома  у женщины  45 лет .Пациентка  обратилась  к  онкологу  05.06.2015 года  для  обследования  молочных  желез. При  осмотре  на  грудной  стенке  справа  обнаружено  пигментное  пятно  размером   4,0  х  2,0  см, неправильной  формы,  с  волнистыми  краями,    неравномерной  окраски  -  коричневых  тонов,  местами  розового  и  синюшного  цвета,  с  участками  просветления.  Со  слов  пациентки  пятно  появилось  около  10  лет  назад,  не  беспокоило,  медленно  увеличивалось,  меняло  окраску. К  врачам  по  поводу  пигментного  пятна    пациентка  не  обращалась,    так как    считала  его   доброкачественным.  Образование  было  иссечено  в  онкологическом  учреждении,  гистологическое  исследование – меланома    с  явлениями    самопроизвольной  регрессии.

 

 

   На  рисунке 3  представлена  поверхностно-распространяющаяся  меланома     у  женщины  65 лет. Пациентка  обратилась  к  онкологу  23.11.13 года с  жалобами  на  н6аличие  пигментного  образования  правой  голени,  которое  существует  более  5  лет, увеличивается,  меняет  форму    и  окраску.  К  врачам  пациентка  не  обращалась,  так  как  пятно  ее  не  беспокоило. При  осмотре:  в  нижней  трети  правой голени имеется   пигментное  пятно  неправильной  формы,  черного  цвета, с  просветлением  и    синюшным  оттенком  в   центре,  размером    2,0 х 1,0 см,  с  неровными  краями. Пигментное  образование  иссечено  в  онкологическом  учреждении,  гистологическое  исследование – меланома  с  явлениями  самопроизвольной  регрессии.

На  рисунке  4  представлена  поверхностно-распространяющаяся  меланома  левого  плеча  у  женщины  44  лет. Пациентка  направлена  к  онкологу   терапевтом  Центральной  поликлиники  Литфонда     который    при  осмотре  кожных  покровов    02.12.13   обнаружил  подозрительное  пигментное  образование  на  правом  плече. Со  слов  пациентки,   образование    она  заметила  8  месяцев  назад,  за  истекший  период   отмечает  изменение  окраски. При  осмотре  в средней  трети  левого  плеча   на  наружной  поверхности   обнаружено    пигментное  пятно  неправильной  формы,  размером  0,9 х 0,8 см,  с  неровными  краями, светло-коричневого  цвета,  с  участком  темно-коричневого,  почти  черного  цвета  в  центре.  Образование  иссечено  в  онкологическом  учреждении,  гистологическое  исследование – поверхностно-распространяющаяся  меланома,  в  окружающей  дерме – лимфо-плазмоклеточная  инфильтрация,  уровень  по  Кларку – 2,  толщина  по  Бреслау – 0,1 мм.

На  рисунке  5  представлена  поверхностно-распространяющаяся  меланома  спины  у   молодой   женщины  36 лет,   которая  обратилась  к  онкологу  07.04.2014 года.  Со  слов  пациентки,     пигментное   образование    на    спине   было  маленьким,    а  7 лет  назад,  после  вторых  родов   стало  увеличиваться  в  размерах,  менять   форму  и  цвет.  При  осмотре  в  левой  лопаточной  области  обнаружено    гладкое  пигментное  пятно   неправильной  формы,  с  неровными краями, черных  и коричневых  тонов,  размером   2,0 х 1,3 см.  Пациентка  оперирована  в  онкологическом  стационаре,  гистологическое  исследование – меланома.

  Как  видно  из  приведенных  наблюдений,    больные  в   течение  длительного  времени,  зная  о  наличии  у  них  пигментного  образования,   к  врачам  не  обращались,  так  как  оно  их  не  беспокоило.  Из  5  наблюдений    только   в  одном  случае  образование    было  выявлено   при   профилактическом   осмотре  кожных  покровов,  в   остальных   случаях   образования  не  были   замечены     врачами  первичного  звена,  хотя    пациенты,  вероятно,     не  раз  обращались  в  поликлинику  по  различным  поводам.   Роль    врача   поликлиники    в  ранней  диагностике  меланомы  трудно  переоценить.    Часто  именно  от  его    знаний  признаков  меланомы   и  добросовестного  осмотра  кожных  покровов  зависит  жизнь  пациента.    В  настоящее  время  в  США,  Австралии,  Новой  Зеландии   проводится    широкая    пропаганда    признаков  ранней   меланомы   среди  врачей   и  населения:   памятки   с  изображением  меланомы  в  стадии  горизонтального  роста, ежегодные   публикации   статей    в  журналах  для  семейных  врачей   на  тему    ранней  диагностики  меланомы  кожи,   постоянно  обновляющаяся    информация    в  интернете.    Правило   ABCD   широко  используется  благодаря  своей  простоте,   однако  к  нему  прибавлен   еще  один  признак  -  Е,  который  обозначает  динамику  процесса   (еvolving),  т.е.  эволюция  (изменение   размеров,  формы  или  цвета     пигментного  образования)  [10]. Благодаря    этим  усилиям   в  упомянутых    странах    удалось  значительно    улучшить  раннюю   диагностику  поверхностно-распространяющейся  меланомы  и    снизить  смертность  от  этого  заболевания. Так  в  США  в  2007  году  было  зарегистрировано  48290  случаев  меланомы   in-situ  и  59940  случаев    инвазивной  меланомы,  умерли  от  меланомы  в  2007 году – 8110  человек  [10]. Таким  образом,  на  108230    зафиксированных  меланом  приходится  8110  умерших  от  меланомы. В  Австралии    пятилетняя  выживаемость  в  1993  году   составила  80% [11].  В Новой  Зеландии   с  1994  по  2004  год  выявлено  15839  инвазивных  меланом,  из  которых  52%  имели  толщину  менее   0,75 мм,   22% -   74%   -    между  0,76 и   1,49  мм,  15%  - между   1,5 и 3,0  мм,  и  только  11%  были  толщиной  более  3,0  мм  [12].

  В  России   также  можно  снизить   смертности  от  меланомы,  если  привлечь  к  этой  проблеме  врачей    первичного  звена.   Врач  любой  специальности   при  первичном    обращении   больного     должен   спросить,    имеются  ли  у  него   пигментные    образования,   а  также   внимательно  осмотреть    кожные  покровы, обращая  особенное  внимание   на   заднюю  поверхность   шеи, туловища  бедер,  то  есть  места,  труднодоступные  для  самообследования.  При    выявлении    пигментного    образования  с  признаками   ABCDE    необходимо   направить    больного  к  дерматологу   или  онкологу  для  уточнения  диагноза. 

 Врач  первичного  звена  должен  осознать,    что   ранняя  диагностика   меланомы   -    это   предотвращение  метастазирования  меланомы  и  сохранение  жизни    больного,  упущенное  время    -  появление    метастазов,  которые  приводят  к  летальному  исходу.

Записаться на прием к онкологу маммологу Романовой Ольге Александровне можно по телефону.

Комментарии

Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий