Рак тела матки

Рак тела матки – самое частое злокачественное новообразование женских половых органов. В России он составляет 7,3% всех раковых опухолей у женщин. Частота заболевания все время увеличивается, за последние 10 лет она выросла на 50%, причем максимально активно – в возрастной группе младше 29 лет. В результате на сегодня, рак эндометрия (другое название этой опухоли) — отнюдь не болезнь пожилого возраста, чуть меньше чем у половины – 40% заболевших – новообразования появились до достижения менопаузы. Первые признаки и симптомы рака матки часто проявляются на поздних стадиях, что ухудшает прогноз.

Причины возникновения

5% случаев заболевания – это наследственные формы. В остальных вариантах возможны два принципиально разных механизма развития.

Карцинома тела матки 1 типа возникает у молодых женщин на фоне длительно существующего избытка одного из видов женских половых гормонов – эстрогенов, которые вызывают гиперплазию эндометрия, то есть утолщение слизистой оболочки. Излишек эстрогенов может быть абсолютным, когда уровень гормонов действительно выше нормы, или относительным – когда количественные значения в пределах референтных значений, но при этом нарушен баланс между эстрогенами и гестагенами (еще один  вид женских половых гормонов). Обычно такой дисбаланс возникает на фоне:

• избыточный вес: жировая ткань, наравне с яичниками, орган, вырабатывающий эстрогены;
• опухолей яичников;
• синдрома склерокистозных яичников.

Прогноз при новообразованиях этого типа относительно благоприятный.

2 форма развивается у пожилых людей, на фоне низкого уровня гормонов и атрофии (истончения) эндометрия в постменопаузе (при климаксе).

К числу предраковых заболеваний относят:

• железистая (аденоматозная) гиперплазия;
• эндометриальные полипы;
• атипическая гиперплазия эндометрия.

Все эти состояния характеризуются избыточным ростом клеток слизистой оболочки органа. Первые два вида озлокачествляются относительно редко, примерно в 10% случаев. Атипическая гиперплазия эндометрия в этом плане опасней. Термин «атипический» свидетельствует о том, что строение клеток отличается от нормы. При легкой степени злокачественное перерождение происходит в 26,7% случаев, при умеренной – в 81,8%, а тяжелая форма рано или поздно преобразуется в злокачественную опухоль.

Точный характер гипертрофии эндометрия определяют после гистологического (изучение строения под микроскопом) исследования тканей, полученных при диагностическом выскабливании.

Факторы риска

Причины рака тела матки, а, точнее, гормонального дисбаланса, его вызывающего, до конца неизвестны. Но можно говорить о факторах риска:

• нереализованной репродуктивной функции;
• ановуляторных менструальных циклах;
• раннее менархе (первой менструации) – до 12 лет;
• позднее наступление климактерия – после 55 лет;
• рак любой локализации у близких кровных родственников.

Наличие факторов риска — повод для более тщательной заботы о здоровье.

Классификация

Злокачественные новообразования матки классифицируют разными способами, и каждый подход имеет клиническое и прогностическое значение.

Виды рака матки по гистологическому строению. Выделяют более 10 возможных форм, но самый частый их них (до 80%) – это аденокарцинома эндометрия. Она может быть низко- (G3), средне- (G2) и высокодифференцированной (G1). Дифференцировка – это процесс созревания клеток после деления. Чем более дифференцирована опухоль, тем менее агрессивно ее развитие и, следовательно, лучше прогноз.

По характеру роста:

• экзофитной  — формирует очаг в полости органа;
• эндофитной – прорастает стенки матки;
• смешанной.

Распространенность новообразования, как и любого другого рака, описывается в системе TNM. Этот подход подразумевает:

• определение размера основного опухолевого узла и прорастания в окружающие ткани;
• поражение регионарных лимфоузлов – тех, в которые идет отток лимфы от матки;
• оценку отдаленных метастазов.

Стадии по TNM

Первая. Опухоль ограничена органом:

1. прорастание не более 50% толщины мышечного слоя;
2. прорастании более чем половины толщины мышечного слоя.

Вторая. Карцинома проросла шейку, но по-прежнему не выходит за стенки матки.

Третья. Новообразование начинает распространяться за пределы органа:

1. прорастание серозной (наружной) оболочки матки, труб, яичников;
2. инвазия во влагалище или параметрий;
3. поражение регионарных лимфоузлов.

Четвёртая стадия. Определяются отдалённые метастазы (лёгкие, печень, кости, паховые лимфатические узлы).

Симптомы

Единственные признаки рака матки на ранних стадиях – кровотечения. У женщин репродуктивного возраста первые симптомы могут проявляться межменструальной «мазней» или ациклическими маточными кровотечениями, когда выделения крови приходят совершенно непредсказуемо. После наступления климакса должны насторожить любое отделяемое из половых путей. В постменопаузе выделения при раке матки могут быть не только кровянистые, но и в виде обильных водянистых белей.

К сожалению, интенсивность кровотечения никак не коррелирует со степенью развития опухоли. Нередки ситуации, когда первые признаки рака матки в виде кровотечений и другие симптомы полностью отсутствуют у женщин на ранней стадии и болезнь обнаруживают при цитологическим скрининге рака шейки матки.

Болезненность появляется уже на поздних стадиях роста опухоли. Болит низ живота, боль может иррадиировать, «отдавать» в крестец, поясницу.

На поздних стадиях часто появляются жалобы на крайне неприятный запах из половых путей. Если опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку, появляются признаки недержания мочи, кала. При метастазировании к картине присоединяются жалобы со стороны пораженного органа.

Из общих признаков, характерных для рака любого расположения, на поздних стадиях присоединяются стремительная потеря веса и признаки интоксикации: головная боль, субфебрилитет – температура в районе 37, слабость, сонливость.

Диагностика

Диагноз  ставится только после диагностического выскабливания и гистологического исследования биоптата. При этом отдельно производят забор материала из шейки и, собственно, полости матки, и так же раздельно изучают полученную ткань. Возможна также аспирационная биопсия эндометрия.

Для того, чтобы точно определить стадию роста опухоли, проводят:

• гинекологический осмотр;
• биопсию эндометрия;
• УЗИ малого таза, забрюшинного пространства, брюшной полости;
• рентгенограмму грудной клетки;
• анализ на исследование уровня онкомаркера СА-125;
• при необходимости – кольпоскопию, гистероскопию, цистоскопию, ректороманоскопию, экскреторную урографию, сцинтиграфию костей.

В идеальном варианте самые точные позволяющие определить распространенность рака матки, прорастание в лимфоузлы и появление отдаленных метастазов в другие органы и ткани – МРТ, КТ и позитронно-эмиссионная томография, но в наших условиях такая диагностика рака тела матки чрезмерно дорога, особенно последний метод.

Лечение

Хирургический метод. Пораженный орган удаляется в любом случае, необходимость иссечения лимфоузлов и параметрия (окружающей клетчатки) зависит от стадии.

Гормонотерапия на ранних этапах развития в российских клинических рекомендациях характеризуется как неэффективная.

Тем не менее, у молодых нерожавших женщин с помощью гормонотерапии возможно сохранить фертильность на какое-то время.  Для этого необходимо, чтобы злокачественная опухоль матки была 1А стадии, обязательно высокодифференцирована. Гормональная терапия формирует искусственный климакс на срок от полугода до 2 лет: пока эндометрий не атрофируется полностью. Далее гормонами же восстанавливается менструальный цикл. Тем не менее, после наступления беременности и родов, матку рекомендуют удалить. В журналах описаны случаи, когда женщины таким образом смогли выносить несколько детей, но через некоторое время все равно развивался рецидив.

Лучевую терапию после операции как правило подключают при 2 стадии рака тела матки, на 1 – только если есть факторы, ухудшающие прогноз. Курс лечения начинают через 2-3 недели после операции.

Химиотерапия присоединяется к описанным методам на 3-4 стадии, в среднем проводят 3 курса.

В любом случае, решение о тактике может принять только врач. Последствия самолечения всегда одинаковы – упущенное время и печальный финал.

Прогноз

Продолжительность жизни зависит от стадии роста опухоли. Пятилетняя выживаемость пациенток колеблется от 86% на ранних стадиях до 5.3% на поздних.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• возраст старше 60 лет;
• низкая дифференцировка (G3) клеток опухоли;
• прорастания на глубину более чем половины миометрия (мышечного слоя);
• переход новообразования на перешеек или шейку;
• метастазирование в лимфоузлы и яичники;
• распространение на брюшину;
• низкое количество рецепторов к женским половым гормонам в тканях карциномы;
• появление опухолевых эмболов в сосудах, как кровеносных, так и лимфатических.

По данным всемирной ассоциации онкологов при раке матки прогноз выживаемости в течение 5 лет составляет 67,7%.

Профилактика

Профилактика рака матки, как таковая, разработана весьма слабо и не выходит за рамки рекомендаций по устранению факторов риска, то есть снижение веса, нормализации менструального цикла с помощью гинеколога-эндокринолога, разумного деторождения и здорового образа жизни в целом.

По данным некоторых исследований риск развития злокачественной опухоли снижает прием гормональных контрацептивов, причем этот эффект сохраняется несколько лет после его окончания. Мифы о том, что комбинированные оральные контрацептивы повышают вероятность гинекологических раков давно опровергнуты. Напротив, выравнивая гормональный баланс и нормализуя эстрогеновый фон женщины, они предотвращают вероятность развития гормонозависимых опухолей, как злокачественных, так и доброкачественных (миома).

Молодым женщинам, проходящим лечение по поводу нарушений менструального цикла, нужно помнить, что рак матки – последнее, о чем думает врач, если пациентка молода. Но, как уже упоминалось средний возраст заболевших постоянно снижается. Если УЗИ показывает гиперплазию эндометрия, лучше сразу обсудить с лечащим врачом возможность диагностического выскабливания и гистологического исследования. Карцинома эндометрия хорошо излечима на ранних этапах, для чего ну